山西省文書格式

法律援助文書格式一

法律援助來訪/電話/信函/網絡咨詢登記表

咨詢日期：年月日援咨字[]第號

咨詢人基本情況

姓名性別出生日期民族

身份證號

住所地

（經常居住地）

共同咨詢人數

咨詢方式

咨詢事項類別

□來訪□電話□信函□網絡

□刑事

□民事（□勞動□侵權□婚姻家庭□其他）

□行政

□其他

咨詢內容

答復意見

接待人員（簽字）：

備注：

1

法律援助文書格式二

法律援助申請表

援申字[]第號

申請人基本情況

姓名

身份證號

戶籍所在地

住所地

（經常居住地）

工作單位

姓名

身份證號

性別

□法定代理人□委托代理人

出生日期民族

代理人基本情況

案情及申請理由概述

本人承諾以上所填內容和提交的證件、證明材料均真實。

申請人（簽字）：

代理人（簽字）：

年月日

2

法律援助文書格式三

法律援助申請委托書

本人（身份證號）

委托（身份證號），

系本人（與本人關系），辦理

一案法律援助申請有關事宜。

委托人（簽字）：

年月日

3

法律援助文書格式四

法律援助申請人經濟狀況證明表

申請人：工作單位：

住所地（經常居住地）：

工資性生產經營性其他

姓名關系合計（元）

收入（元）收入（元）收入（元）

申請

本人

人及

共同

生活

的家

庭成

員月

收入

狀況

總計家庭人均收入（元）

房產：□無□有套，平方米

資產

汽車（經營性運輸工具除外)：□無□有

狀況

現金、存款、有價證券等資產：元

重大

支出

本人承諾以上內容真實無誤，如有不實，將承擔相應法律后果。

申請人或者出證單位（公章）

法定代理人（簽字）：：

年月日年月日

注：1.出證單位是指法律援助地方性法規、規章規定的有權出具經濟困難證明的

機關、單位。無相關規定的，申請人住所地或者經常居住地的村民委員會、

居民委員會或者所在單位為出證單位。

2.申請事項的對方當事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅填報

個人情況。

3.重大支出是指自提出申請之日前12個月內的家庭或者個人重大支出。

4

法律援助文書格式五

法律援助申請材料接收憑證

本中心（處）收到（申請人）一案

法律援助申請材料如下：

編號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

提交材料名稱頁數

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

□原件□復印件

注：本憑證一式二份，申請人、法律援助中心（處）各一份。

申請人（簽字）：收件人（簽字）：

（公章）

年月日

5

法律援助文書格式八

法律援助審批表

援審字[]第號

申請人基本情況

姓名案由申請日期

文化程度□文盲□小學□中學□大專以上

□女性□未成年人□殘疾人□老年人（60歲以上）

人類別□農民□農民工□少數民族□軍人軍屬

（可重復交叉）□一般貧困者□外國籍人或無國籍人

□其他（注明）

經濟狀況

是否符合法律援助經濟困難標準□是□否

案件來源

□當事人直接申請

□轉交申請（□人民法院□人民檢察院□公安機關□監獄□看守所□勞動教養

管理所□強制隔離戒毒所）

□其他來源（注明）

申請事項

□刑事案件

□請求國家賠償

□請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇

□請求發給撫恤金、救濟金

□請求給付贍養費、撫養費、扶養費

□請求支付勞動報酬□主張因見義勇為行為產生的民事權益

□工傷□交通事故□醫療糾紛

□婚姻家庭（不含請求給付贍養費、撫養費、扶養費）

□其他（注明）

申請事項所處階段

□尚未進入法律程序

□偵查

□審查起訴

□訴訟（□一審□二審□審判監督程序）

□仲裁□調解

□行政處理□行政復議□國家賠償

□死刑復核

□申訴

□執行

6

案件概況

審查意見

簽字：

年月日：

審批意見

簽字：

年月日：

注：1.審查意見由對法律援助申請進行初審的工作人員出具。

2.審批意見由法律援助機構負責人或者其他有權簽署意見的人員出具。

7

法律援助文書格式九存根

給予法律援助決定書

援決字[]第號

申請人:

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助格式文書九

給予法律援助決定書

援決字[]第號

：

你于年月日向本中心（處）提出

的一案法律援助申請，經

審查，符合法律援助條件，決定給予法律援助。

（公章）

年月日

8

法律援助文書格式十一

送達回證

送達文書名稱

送達方式送達人

送達地址

受送達人

（簽字）

送達日期

代收人（簽字）

及代收理由

拒絕或無法

送達原因

備注

注：1.送達回證用于證明向受送達人送達了給予法律援助決定書、不予法律

援助決定書或者終止法律援助決定書。

2.送達方式參照民事訴訟法關于送達的規定。

3.送達回證簽收后退還法律援助中心（處）。

9

法律援助文書格式十二存根

指派通知書

援指字[]第號

發往單位：

受援人：

案由：

經辦人（簽字）：

日期：

法律援助文書格式十二

指派通知書

援指字[]第號

：

本中心（處）決定對一案提供法律援助，現

指派你單位承辦該案。請自收到本通知書之日起個工作日內

安排合適承辦人，并自安排之日起5個工作日內將承辦人姓名和聯系

方式告知受援人及本中心（處），與受援人或者其法定代理人、近親屬

簽訂委托代理/辯護協議。

特此通知。

法律援助中心（處）地址：

聯系人:

：

（公章）

年月日

10

法律援助文書格式十三

委托代理/辯護協議

甲方受援人姓名：性別：出生日期：民族：

身份證號碼：

法定代理人（或近親屬）姓名：系受援人（關系）：

身份證號碼：

聯系地址：：

乙方（承辦機構）：

地址：

：

甲方一案，經法律援助中心（處）審

查，決定給予法律援助，并指派乙方承辦。現雙方就委托事項達成如下協議：

一、乙方接受甲方的委托，安排（承辦人）擔任本案

階段的代理/辯護人，提供下列第項的法律援助：

（一）刑事辯護；（二）刑事被害人代理；（三）刑事附帶民事訴訟代理；（四）

自訴代理；（五）民事訴訟代理；（六）行政訴訟代理；（七）勞動仲裁代理；（八）

其他非訴訟代理。

二、甲方委托乙方承辦人的權限包括

。

三、乙方承辦人應當遵守職業道德和執業紀律，在受委托的權限內依法完成

受托事項，維護甲方的合法權益。

乙方承辦人代理甲方以和解或者調解方式解決糾紛的，應當征得甲方同意。

對于民事訴訟法律援助案件，乙方承辦人應當告知甲方可以向人民法院申請

司法救助，并提供協助。

四、乙方及承辦人不得要求甲方支付任何形式的費用，不得接受甲方的財物

或者牟取其他利益。

五、甲方應當真實完整地敘述案件事實，提出的要求應當明確、合法、合理，

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并對所提供證據材料的真實性、合法性負責；與案件有關的事實或者經濟狀況發

生變化的，應當及時告知乙方承辦人。

六、甲方有權向乙方承辦人了解委托事項辦理進展情況，進行法律咨詢。乙

方承辦人應當向甲方通報案件辦理情況，答復甲方詢問。

七、甲方有證據證明乙方承辦人不依法履行職責的，可以請求法律援助機構

更換承辦人。

法律援助機構決定更換的，乙方應當另行安排承辦人，并與甲方變更本協議。

乙方因客觀原因無法另行安排的，應當書面報告法律援助機構。法律援助機構另

行指派承辦機構的，乙方與甲方解除本協議。

八、乙方承辦人遇有下列情形之一的，有權中止委托事項，并向法律援助機

構報告：

（一）甲方不再符合法律援助經濟困難標準的；

（二）案件依法終止審理或者被撤銷的；

（三）甲方又自行委托其他代理人或者辯護人的；

（四）甲方要求終止法律援助的；

（五）甲方利用法律援助從事違法活動的；

（六）甲方故意隱瞞與案件有關的重要事實或者提供虛據的;

（七）法律、法規規定應當終止的其他情形。

法律援助機構決定終止法律援助的，甲乙雙方解除本協議。

九、甲乙雙方就下列事項進行約定：

十、本協議自雙方簽署之日起生效，至終

止。本協議一式三份，甲乙雙方各一份，法律援助機構備案一份。

甲方:乙方：

（公章）

年月日年月日

12

法律援助文書格式十八

法律援助案件承辦情況通報/報告記錄

受援人：

案由：

承辦人：

編號

1

2

3

4

5

6

7

8

注：通報/報告記錄用于承辦人記載向受援人通報和向法律援助機構報告案件辦理

進展情況，需存檔。

時間方式內容

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法律援助文書格式二十四

結案報告表

填表日期：

承辦機構

承辦人分類

受援人

辦案機關

（單位）

指派日期

承辦人

□法律援助機構工作人員□律師事務所律師

□基層法律服務工作者□社會組織人員□法律援助志愿者

案由

所處階段

結案日

援助形式

□刑事辯護□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟代理

□自訴代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理

□勞動仲裁代理□其他非訴訟代理

承辦情況

小結

（可另附頁）

民事/行政：□判決/裁決結案（□勝訴□敗訴□部分勝訴）

□調解或和解□撤訴

刑事：□全部采納□部分采納□未采納

其他：

備注

承辦結果

注：訴訟案件以法律援助人員收到判決書、裁定書、調解書等法律文書之日為結案日。仲裁

案件或者行政復議案件以法律援助人員收到仲裁裁決書、行政復議決定書原件或者復印件之

日為結案日；其他非訴訟法律事務以受援人與對方當事人達成和解、調解協議之日為結案日；

無相關文書的，以義務人開始履行義務之日為結案日。法律援助機構終止法律援助的，以法

律援助人員所屬單位收到終止法律援助決定函之日為結案日。

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