【行政法律文書(shū)】文書(shū)電子送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)

式樣二十四

（此處印制消防救援機(jī)構(gòu)名稱）

電子送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)

X消電送確字〔〕第號(hào)

受送達(dá)人

身份證件

種類及號(hào)碼

請(qǐng)選具體的電子送達(dá)方式：

受送達(dá)人

提供的電

子送達(dá)地

址

□：

□傳真：

□短信：

□其他途徑：

本人同意消防救援機(jī)構(gòu)以上述方式向我（單位）送

受送達(dá)人

本人通過(guò)上述途徑均能知悉有關(guān)送達(dá)內(nèi)容。

確認(rèn)

當(dāng)事人：

達(dá)有關(guān)文書(shū)，并保證上述送達(dá)地址真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，

年月日

執(zhí)法人員

簽名

年月日

備注

此文書(shū)附卷。