法律援助申請書范例

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申請人：林____，男，____年____月出生，_____省_____縣人，住址

為___省_____縣_____鎮____村

申請的事實和理由：

申請人林______在______年______月以前一直在家務農。由于家庭人

口較多，經濟不寬裕，申請人于______年______月與同村其他十多個人一起

到______市打工掙錢。正巧此時______建筑公司在招民工開挖位于______市

境內的過山隧道，報酬較普通建筑勞務略高，并承諾提供勞動所需的安全和醫

療等保障。申請人于是便和同村其他民工一起報名開挖隧道。工程5個月結

束，申請人與其他同村民工領回工資后于______年______月回家。但回家半

年后，即從______年______月底開始，申請人開始出現惡心、嘔吐、頭發脫

落、膚發紅起斑并潰爛、高燒不止等現象，同村與申請人一道在____市務工

開挖隧道的其他人也不同程度地出現了上述情況，其中一人已于______年

______月死亡。后經省人民醫院檢查鑒定，申請人屬于重度矽中毒。省交通廳

于______年______月對位于______市的隧道施工現場環境進行了測鑒定，認

定該隧道所穿過的山體中含有大量的硫化硅，屬于強放射性物質，對長期位于

其環境中的人體具有很強的傷害性。申請人和其他受害民工的病情正是由于上

述有毒放射物質的傷害所致。而______建筑公司利欲熏心、貪財忘義，明知該

山體含有大量劇毒放射物，卻隱瞞實情而不告知申請人等民工，也不提供足夠

防御輻射的安全措施，是申請人等受到致命傷害的最根本原因。事情發生后，

申請人等多次聯系________建筑公司和其發包人______市交通局，但數家單

位都以各種理由推脫責任，拒不提供任何補償。申請人等在萬般無奈、走投無

路的情況下，向____縣人民法院起訴，要求依《民法通則》等的規定判決兩被

告承擔造成申請人人身傷害的法律責任，共計人民幣80萬元。

申請人的經濟狀況：

申請人家中有父親（68歲，右臂癱瘓）、母親（64歲）、妻子及一子一

女（分別為12歲和5歲）和申請人共6

口人，以務農為生。除了申請人在外打工掙錢，沒有其他任何經濟來源。

由于申請人因矽中毒重病在身，家里沒有主要勞動力，經濟狀況更加惡化。申

請人為治病已經花去將近4萬元（申請人家中原有積蓄12000元，打工所得

5300元，向親友借債2萬元，已全部用完），孩子也已經因交不起學費而輟

學。由于申請人病情逐漸惡化，繼續需要大筆費用，而上述被告又拒不承

擔責任，因此申請人家庭實際上已經陷人絕境而無以為繼了。申請人雖然已向

縣人民法院起訴，但由于按法律規定原告必須預付訴訟費用，而全部訴訟費用

需3萬余元，申請人根本支付不起。在萬般無奈之下，申請人求助于______市

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法律援助中心，期望能夠得到貴中心的幫助，以討回公道，維護法律的尊嚴和

自己的合法權益。

有關證明材料：

1．____省交通廳對位于____市境內的施工現場環境檢測鑒定結論1

份。

2.．______省人民醫院的診斷材料和醫療收費單據共5份。

3．申請人的戶籍身份證明材料2份。

4.．______村村委會和____縣社會保障部門開具的申請人的經濟狀況的

證明材料3份。

5．關于申請人在____建筑公司在______、市隧道施工處分工的證明材

料2份，以及馬______、田______、張____等的證明。

此致

____市法律援助中心

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申請人：林______（簽章）

______年______月______日

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