高度懷疑

esbls

ESBLs是英文”ExtendedSpectrumBeta-Lactamas”的縮寫(xiě)，

中文翻譯為”超廣譜β-內(nèi)酰胺酶".大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼

不動(dòng)桿菌等通常最易生產(chǎn),其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞

地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類

抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌

酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南、卡蘆莫南

等），通常不水解頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)和碳青霉烯類

（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他

唑巴坦等β—內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。我國(guó)的產(chǎn)ESBLs菌株主要是

分解頭孢噻肟的CTX—M型。

耐藥特點(diǎn)

如果臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，則對(duì)青霉素類、第三代頭孢菌素

（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等)、單環(huán)β—內(nèi)酰胺

類抗生素(氨曲南）耐藥，ESBLs在實(shí)驗(yàn)室有一專門(mén)的檢測(cè)方法，如

果病人的藥敏報(bào)告單已注明為產(chǎn)ESBLs菌株，則表明已經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確

證。如果病人藥敏報(bào)告單未注明為產(chǎn)ESBLs菌株，三代頭孢菌素和

單環(huán)酰胺類抗生素中有一種MIC≥2ug/ml，或符合CAZ≤22mm、

ATM≤27mm、CTX≤27mm、CRO≤25mm

其中一個(gè)，則提示菌株可能產(chǎn)ESBLs,這種情況下，即使實(shí)驗(yàn)室報(bào)告

為敏感的第三代頭孢菌素和單環(huán)β—內(nèi)酰胺類抗生素,在臨床也不推

薦使用。

預(yù)防

第三代頭孢菌素和單環(huán)β—內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)

ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素，此外，尚有其它因素.若臨床出

現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，會(huì)在病人和醫(yī)院之間及不同菌株之間相

大腸桿菌互傳播,導(dǎo)致臨床高死亡率及高

比率持續(xù)性定殖,應(yīng)充分引起注意。因此，在治療時(shí)，減少第三代頭

孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用,可以顯著降低產(chǎn)ESBLs菌

株的出現(xiàn).

選擇治療

哌拉西林/他唑巴坦首先，一旦確定

為產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)立即停止使用第三代頭孢菌素和單環(huán)β—內(nèi)酰

胺類抗生素的治療。

對(duì)付產(chǎn)ESBLs菌株,最有效的抗生素為

碳青霉烯類，亞胺培南、美羅培南等較為常用。其次，頭霉素類中

的頭孢西丁、頭孢美唑等對(duì)其也有效。因?yàn)镋SBLs活性可以被克拉

維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，所以，也可

以選擇β—內(nèi)酰胺類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑，如替

卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，但如

果細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶，這種方法就沒(méi)用了,因?yàn)锳mpC

酶可以水解以上抗菌藥物,且其活性不被克拉維酸、舒巴坦等β-內(nèi)酰

胺酶抑制劑所抑制。

檢測(cè)方法

目前檢測(cè)ESBLs的常用方法有雙紙片協(xié)同試驗(yàn)（即阿莫西林雙

紙片協(xié)同試驗(yàn)與替卡西林雙紙片協(xié)同試驗(yàn)，以NCCLS紙片表型確

證試驗(yàn)測(cè)定結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出產(chǎn)ESBLs)、紙片表型確證試驗(yàn)、瓊

脂稀釋法確證實(shí)驗(yàn)、三維試驗(yàn)等。

折疊擴(kuò)散法

1。篩選試驗(yàn)：選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或

頭孢曲松(每片含量均為30μg)藥敏紙片中的至少2種，用苗勒—欣

頓(MHA）瓊脂，標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法測(cè)試抑菌環(huán)直徑,按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)

室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）1997年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷.凡頭孢泊肟或頭

孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22mm,頭孢曲松≤25mm,氨曲南或頭孢噻肟

≤27mm,均應(yīng)高度懷疑為ESBLs菌株，應(yīng)進(jìn)一步作確認(rèn)試驗(yàn)來(lái)加以

確診。

2。確認(rèn)試驗(yàn)：用頭孢他啶(每片30μg)和頭孢他啶加克拉維酸

(30μg和10μg）；頭孢噻肟（每片30μg）和頭孢噻肟加克拉維酸

（30μg和10μg)；分別測(cè)量2種紙片單獨(dú)及加克拉維酸的抑菌環(huán)直

徑.加克拉維酸較不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑≥5mm可確認(rèn)為

ESBLs菌株。

質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922（頭孢他啶：頭孢他曉+克拉

維酸≤2mm;

肺炎克雷伯菌ATCC700603（頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸

≥5mm）。

折疊最低濃度

1.篩選試驗(yàn):選用頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢噻肟或頭

孢曲松至少2種以上,用陽(yáng)離子增強(qiáng)的MH肉湯(標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法)稀

釋至1mg/L,凡被測(cè)菌在上述各管中能夠生長(zhǎng)（MIC≥2μg/ml），均

應(yīng)高度懷疑為ESBLs，應(yīng)進(jìn)一步作確認(rèn)試驗(yàn)來(lái)加以確診。

2。確認(rèn)試驗(yàn):用標(biāo)準(zhǔn)肉湯稀釋法測(cè)定MIC的方法,按

NCCLS(1997）推薦的篩選和確認(rèn)ESBLs的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。選用頭

孢噻肟單獨(dú)稀釋（范圍0.25～64mg/L）及頭孢噻肟(稀釋范圍相同)

加克拉維酸（每管4mg/L）；頭孢他啶單獨(dú)稀釋(范圍0.25～

128mg/L）及頭孢他啶加克拉維酸(每管4mg/L),上述2種藥物必須

同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn),結(jié)果加克拉維酸和不加克拉維酸的MIC差值如≥8倍

(3個(gè)稀釋度），可確認(rèn)為ESBLs菌株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌

ATTC25922（頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸〈8倍）;肺炎克雷伯菌

ATCC700603(頭孢他啶:頭孢他啶+克拉維酸≥8倍）。

折疊特殊試驗(yàn)

1。在MicroScan的一些藥敏試劑條中包括了頭孢泊肟、頭孢他

啶或氨曲南,且每種試劑條均有2種指示藥物,當(dāng)被試菌對(duì)這些指示藥

物的MIC≥2mg/L時(shí)，即可篩選出可疑的ESBLs菌株，符合

NCCLS（1999)推薦的篩選藥物組合及濃度范圍,可用于ESBLs的

篩選。

2。用濃度梯度法(Etest法)的常規(guī)試條中的三代頭孢菌素或氨曲

南（2種以上），凡MIC≥2mg/L時(shí)，即高度懷疑為ESBLs,應(yīng)進(jìn)一

步作確認(rèn)試驗(yàn)來(lái)加以確診。現(xiàn)有2種Etest法的ESBLs確認(rèn)試條,分

別是頭孢噻肟及頭孢噻肟加克拉維酸、頭孢他啶及頭孢他啶加克拉

維酸。檢測(cè)結(jié)果加克拉維酸和不加克拉維酸的MIC差值≥8倍(3個(gè)

稀釋度）,可確認(rèn)為ESBLs菌株。

Etest檢測(cè)ESBLs的具體操作步驟是

（1）在常規(guī)試驗(yàn)中選出對(duì)三代頭孢M(jìn)IC≥1mg/L的菌株（比

NCCLS的標(biāo)準(zhǔn)低一個(gè)稀釋度）；

(2）按NCCLS（1999）推薦的方法,用2種底物篩選和確認(rèn)

ESBLs(篩選試驗(yàn)：在頭孢噻肟或頭孢曲松中選1種,頭孢他啶或氨

曲南中選1種。

確認(rèn)試驗(yàn):用頭孢噻肟和頭孢他啶）；

（3)確認(rèn)該菌對(duì)頭孢西丁的MIC≤8mg/L,以排除質(zhì)粒AmpC酶;

（4）再測(cè)定該菌對(duì)其他非β內(nèi)酰胺抗生素的藥敏模式，以指導(dǎo)

抗菌治療或收集流行病學(xué)資料。

折疊推薦方法

1.雙紙片擴(kuò)散法:藥敏平板和菌液的制備方法與常規(guī)藥物敏感試

驗(yàn)相同，將菌液涂布在，MH瓊脂平板上，貼上藥敏紙片,1張為三

代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢噻肟或頭孢曲松）或氨曲南,1張為含有

β內(nèi)酰胺酶抑制劑(克拉維酸10mg/L)的紙片，兩紙片相距

20~30mm(中心—中心)，35℃孵育18~24小時(shí)，觀察結(jié)果。如顯示

協(xié)同為陽(yáng)性.

2。三相擴(kuò)散法:該法又有直接法和間接法2種。直接三相擴(kuò)散法

是在紙片擴(kuò)散法的基礎(chǔ)上略加改動(dòng)，首先按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行操

作,貼上藥敏紙片，在離紙片3mm處打一個(gè)小孔(靠近平板中央一側(cè)),

內(nèi)加200μl濃度為105~106的菌液，35℃孵育過(guò)夜,如在頭孢他

啶、頭孢噻肟、頭孢曲松或氨曲南周圍的抑菌圈形狀發(fā)生改變,試驗(yàn)

為陽(yáng)性。如果在上述抗生素周圍的抑菌圈很小或沒(méi)有抑菌環(huán)，應(yīng)該

用間接法重復(fù)。間接三相擴(kuò)散法與直接法不同在于，直接法平板表

面涂布的細(xì)菌和小孔內(nèi)的細(xì)菌是相同菌，而間接法平板表面涂布的

細(xì)菌是用已知對(duì)

上述藥物均敏感的菌株如大腸埃希菌ATCC25922,小孔內(nèi)為試

驗(yàn)菌。如出現(xiàn)試驗(yàn)菌孔干擾敏感菌株形成抑菌環(huán)的現(xiàn)象即判斷為陽(yáng)

性.該試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)了解細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感情況和產(chǎn)

ESBLs的情況,但需要有經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)判斷結(jié)果.

此外,尚可用生物化學(xué)技術(shù)檢測(cè)ESBLs的等電點(diǎn)（等電聚焦電

泳），或分析酶的底物譜及抑制物譜來(lái)分型。也可用分子生物學(xué)技

術(shù)檢測(cè)和分析編碼ESBLs的基因或突變位點(diǎn)，如聚合酶鏈反應(yīng)

（PCR)—SSCP、PCR-限制性內(nèi)切酶試驗(yàn)、PCR-點(diǎn)雜交、DNA探

針或序列分析等。