腦癱康復訓練

腦性癱瘓的康復指南

【定義】

腦性癱瘓(Cerebralpalsy，CP)是自受孕開始至嬰兒期腦

發(fā)育階段非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要

表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常，可伴有智能低下、語言障礙、

聽視覺障礙、癲癇、行為及情緒異常等。

【分型】

(1)臨床分型

a)痙攣型：以錐體系受損為主。

b)不隨意運動型：以錐體外系受損為主，不隨意運動增

多。表現(xiàn)為手足徐動、舞蹈樣動作、肌張力失調、震顫等。

c)強直型：以錐體外系受損為主，呈齒輪、鉛管樣持續(xù)

性肌張力增高。

d)共濟失調型：以小腦損傷為主。

e)肌張力低下型。

f)混合型：同一患兒表現(xiàn)有兩種或兩種以上類型的癥

狀。

(2)按癱瘓部位分型

a)單癱：單個肢體受累。

b)雙癱：四肢受累，上肢輕，下肢重。

c)三肢癱：三個肢體受累。

d)偏癱：半側肢體受累。

e)四指癱：四肢受累，上、下肢受累程度相似。

【康復評定內容】

一.體格發(fā)育障礙的評定：

通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡小

兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間，明確是否有畸形，攣

縮等情況。

小兒體重估計：

出生前半年體重(KG)=出生體重+月齡*0.7

出生后半年體重(KG)=出生體重+6*0.7+(月齡-6)*0.5

2歲以上體重(KG)=年齡*2+8

其個體差異不應超過平均數(shù)±10%。

二．運動功能障礙的評定：

1．運動發(fā)育障礙的評定：粗大運動功能評估量表(ＧＭ

ＦＭ８８項)

正常小兒的運動和姿勢發(fā)育有一定時間和順序如2-3個

月時臥位能抬頭，4-5個月能主動伸手觸物兩手各握一玩具。

6-7個月能單手或兩手支撐坐起。8-10個月能爬。1歲能獨自

站立，1歲-1歲半能獨走。2歲會跑。3歲會騎三輪車。4歲

能爬梯子。腦性癱瘓者在以上年齡階段，一般達不到正常小

兒或表現(xiàn)為主動活動減少。

2．肌張力及關節(jié)活動度的評定

人體肌肉和肌群一直存在著持續(xù)的肌張力活動。正常情

況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運動的

可能性。腦癱者肌張力機制受到損傷。表現(xiàn)出肌張力過高或

過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。肌

張力的異常又對關節(jié)活動度發(fā)生影響。肌張力增高時，對關

節(jié)活動產生較大的抵抗感。肢體擺動幅度小，關節(jié)伸屈受限，

反之，肌張力降低時，活動關節(jié)無抵抗等，肢體擺動幅度大，

關節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關節(jié)活動度，間接了解肌

張力的情況。

小兒取仰臥位，頭和身體居中：

A．內收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大

腿間的夾角

B．腘窩角：將小兒一側下肢拉直，抬高，屈髖關節(jié)，

大腿與小腿在間的夾角．足背屈角：盡量被動背曲踝關節(jié)，

足背與小腿間的角度

C．足跟耳試驗：牽拉患兒一側足使盡可能向同側耳部

靠攏，足跟與臀部連線與桌面形成的角度。

正常小孩的關節(jié)活動度

內收角腘窩角足背屈

角

1—3月40-8080-10060-70

4—6月70-11090-12060-70

7—9月100-140110-16060-70

10—12月130-150150-17060-70

3．協(xié)調功能與精細動作的評定：

通過對患兒協(xié)調功能及精細動作的評定可了解四肢的

共濟活動，協(xié)調能力及手指基本功能狀況。較常用有以下幾

種方法：

A．指一鼻試驗：小兒在任何體位將臂伸直再用食指觸

鼻尖。有共濟失調時難以準確完成

B．對指試驗：任何體位患者用拇指與其余指依次對指，

有共濟失調時難以準確完成

C．輪臂動作：快速，反復作前臂的旋前，旋后動作，

有共濟失調時難以準確完成

4．原始反射與自動反應的評定：

這一評定非常重要，通過檢查可判斷神經發(fā)育與動作發(fā)

育水平，是指導訓練的依據(jù)

A．原始反射評定

a.緊張性迷路反射：頭取正中位，上，下肢伸展，仰臥

位時頭后仰，全身伸肌張力增高，呈“伸展模式”，俯臥位時

頭前曲，四肢屈曲，全身屈肌張力增高呈“屈曲模式”則為陽

性，3-4月消失。持續(xù)陽性可阻礙小兒正常的運動發(fā)育

b.緊張性頸反射(TNR)

⑴ATNR：仰臥，頭居中，四肢伸直，將小兒頭轉向一

側。陽性表現(xiàn)為面朝向側肢體伸展，枕向側屈曲。3-4月消

失

⑵STNR：俯臥，頭頸盡量前屈和背伸，前屈時上肢屈

曲，下肢伸展，背伸時上肢伸展，下肢屈曲則為陽陰性。5

個月左右轉陰。若TNR持續(xù)存在則可影響小兒四肢運動發(fā)

育，平衡能力及抬頭。

c.握持反射：刺激患兒手掌側，引起小兒手指迅速屈曲，

緊握，該反射2-3個月消失。

d.交叉伸展反射：仰臥，頭居中，讓一側下肢屈曲，后

伸展，陽性表現(xiàn)為另一側下肢則與之相反，該反射1-2個月

消失。

B．自動反應評定：自動反應評定包括翻正反應，平衡

反應及保護性伸展反應。

翻正反應又稱調正反應是小兒頭和身體位置在空間發(fā)

生變化時，小兒頭頸，軀干和肢體立即恢復到正常姿勢和體

位的反應，它包括頸旋轉翻正反應，迷路，立直反應及軀干

翻正反應等。

平衡反應包括傾斜反應，坐位反應，立位平衡反應。可

通過FUGL—MEYER評定法了解患者的平衡反應能力

保持性反應：抱住小兒腋下，使他向高處向下接近桌面，

小兒出現(xiàn)雙上肢支撐床面反應，該反應于6個月出現(xiàn)。

5.肌力評定

對不同年齡階段的患者,肌力評定的要求不盡相同,發(fā)育

前期,患者主動運動較少,對其進行肌力評定,其治療意義不大,

但當患者會坐爬,甚至會站,走路對其進行肌力評定有重要的

實用價值.

6.步態(tài)分析

對有行走能力但異常步態(tài)者必須進行步態(tài)分析,通過步

態(tài)分析的揭示異常的性質和程度為進行行走功能評估和矯

正提供必要的依據(jù).

腦癱病人的異常步態(tài)最常見有由于痙攣引起的剪刀步態(tài),垂

足(劃圈)步態(tài),及各種肌無力步態(tài)如臂中肌,臂大肌步態(tài)等

三.特殊感覺障礙的評定：

1.視覺障礙的評定：可以粗略的檢查是否有斜視,弱視,

散光視神經萎縮等。

2.聽覺障礙的評定：可利用視聽反射了解患者聽覺,聽

力等是否有問題.

3.觸覺障礙的評定：可觸摸患者身體某些部位如口唇

手掌等以了解患者反應是否過敏或遲鈍。

四.言語功能評定

CP患者的言語功能障礙有1.發(fā)音障礙;患者頭部變化多,

有些不能控制呼吸,出現(xiàn)發(fā)聲困難;2.共鳴障礙,多由于發(fā)音器

官痙攣及言語中樞受損引起;3.語言發(fā)音遲緩,主要為智力遲

緩所致

五.智力評估：

CP者有些智力正常,其中有些是高智能兒,對有些不正常

者可以從以下幾方面著手,進行智力測驗,個人既往史,作業(yè)評

定,現(xiàn)場觀察,家長或老師介紹情況等.

六.ADL評估：

A:獨立完成B:少量幫助C:大量幫助D:完全幫助

E:能F:部分能G:不能

療效評估：可利用上表進行，方法如下：

訓練效果=末期估分—初期估分*100%：初期估分

顯效：訓練效果大于15%

有效：訓練效果大于1%-14%

無效：訓練效果無提高。

【腦癱康復治療的具體內容】

(1)運動治療：據(jù)腦癱病兒的臨床分型不同，進行有針對

性的康復訓練，包括粗大運動精細運動、平衡能力和協(xié)調性

的訓練。

(2)物理治療：應用針灸、電刺激儀、肌電生物反饋治療、

水療、高壓氧、減重步態(tài)訓練、S-E-T訓練等，進行包括肌

力訓練，平衡訓練和協(xié)調訓練；體位和轉移訓練；減重、減

負重訓練；站立和步行訓練等功能訓練。主要目的是調節(jié)功

能，緩解痙攣，刺激低下的肌張力，促進循環(huán)，維持和擴大

關節(jié)活動度，增加肌力，從而改善平衡和提供粗大運動功能

水平。

(3)矯形器具應用：在腦癱患兒的訓練中，支具的應用很

重要，可使用足踝矯形支具、膝踝足矯形器、上肢矯形器等

等。

(4)合并癥的訓練：合并癲癇者需控制癲癇的發(fā)作，并根

據(jù)患兒情況矯治視覺、聽覺、語言方面功能障礙，改善和發(fā)

展認知功能。

(5)作業(yè)療法和生活自理能力的訓練：包括日常生活活動

能力訓練、娛樂和工作訓練等。作業(yè)療法更側重于上肢功能

和日常生活動作的掌握及智能的提高，病兒通過作業(yè)療法可

獲得動作能力，并可預防由運動機能發(fā)育障礙所致繼發(fā)的感

覺障礙和促進全身心的發(fā)育。

(6)心理治療：包括一些心理疏導，還有生物反饋治療。

【康復護理】

1.喂養(yǎng)護理

2.營養(yǎng)護理

3.體位護理

【各種腦炎診斷標準】

病毒性腦炎、病毒性腦膜炎：多種病毒引起的顱內急性

炎癥，若炎癥過程在腦膜，臨床重點表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。

主要累及大腦實質時，則表現(xiàn)為病毒性腦炎，大多數(shù)患者具

有病程自限性。

臨床表現(xiàn)：

1)病毒性腦膜炎：發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡、煩操不安

易激惹(嬰兒)、頭痛(年長兒)、較少有嚴重意識障礙及驚厥，

可有腦膜刺激征，無局限性神經系統(tǒng)體征，病程多在1-2周。

2)病毒性腦炎：發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障

礙、顱壓增高癥狀，部分患兒可出現(xiàn)肢體癱瘓及精神行為異

常等表現(xiàn)，可有神經系統(tǒng)定位體征，病程多在2-3周。

輔查：

1)腦電圖背景慢化，可伴癇性放電;

2)腦脊液：淋巴細胞增高為主，病毒培養(yǎng)陽性，涂片及

培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。

化膿性腦膜炎：嬰幼兒期常見中樞神經系統(tǒng)化膿性細菌

感染性疾病，臨床以發(fā)熱、意識障礙、驚厥、顱壓增高、腦

膜刺激征、及腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

臨床表現(xiàn)：

1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、進行性加重

意識障礙，反復驚厥發(fā)作。

2)顱壓增高表現(xiàn)。

3)腦膜刺激征

輔查：腦脊液：外觀渾濁，壓力增高，白細胞總數(shù)顯著

增多，以中性粒細胞為主，糖含量降低，蛋白顯著增高。

流行性乙型腦炎：是由乙型腦炎病毒引起的一種中樞神

經系統(tǒng)急性傳染病，主要侵犯大腦實質，以蚊蟲為主要傳播

媒介。

臨床表現(xiàn)：高熱、惡心、嘔吐、進行性加重意識障礙，

反復驚厥發(fā)作、病理反射、肢體癱瘓，重癥患兒可出現(xiàn)中樞

性呼吸和(或)循環(huán)衰竭。

輔查：腦脊液：白細胞增高，＜5天以中性粒細胞為主，

后以淋巴細胞為主，分離出乙腦病毒。

急性播散性腦脊髓炎：以中樞性神經系統(tǒng)急性炎癥脫髓

鞘為特征，細胞免疫介導的自身免疫性疾病。

臨床表現(xiàn)：腦癥狀、腦干癥狀、脊髓癥狀。

輔查：腦脊液：淋巴細胞輕至中度增高。腦電圖彌漫性

慢波活動。MRI:腦白質多發(fā)性散在非對稱性信號。

【腦炎后顱腦損傷的康復評定】

1、嚴重程度和分級：

1)急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表

2)恢復期：主要依據(jù)傷后遺忘的時間用HRB神經心理學

測評和LOTCA等方法來測評。

2、腦炎后意識障礙評定

1)昏迷：其特征是無覺醒和意識，患兒閉眼，不能被喚

醒，對自身和周圍環(huán)境不能知曉，持續(xù)至少1小時，覺醒及

復蘇時間長短不等，通常2-4周內覺醒并復蘇。

2)植物狀態(tài)：患者可以覺醒，但對自身和周圍環(huán)境不能

知曉，若腦損害后1月仍處于植物狀態(tài)稱之為持續(xù)性植物狀

態(tài)，存在覺醒的可能；若非創(chuàng)傷性腦損害后3個月或者腦外

傷后12個月仍然處于植物狀態(tài)則稱為永久性植物狀態(tài)，為

不可逆的。

3)精神(心理)功能評價

4)軀體功能評價

5)言語功能評價

6)預后評價

【腦炎急性期臨床康復治療】

一、早期康復(神經系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時)：促進

腦損傷修復，控制并發(fā)癥發(fā)生，促進功能代償和功能重建，

消除或減輕后遺癥。

1、維持必要的營養(yǎng)。保持水和電解質平衡，通過靜脈

營養(yǎng)支持治療、鼻飼、主動進食幾種途徑完成。

2、神經營養(yǎng)藥物治療。促進細胞功能恢復、改善腦細

胞代謝，促進損傷神經的逆轉。

3、良肢位保持。1)患側臥位：患側在下，患側上肢前伸，

肘關節(jié)伸展，前臂旋后，手指伸開，掌心向上。健側上肢置

于體上。患側下肢在后，髖、膝關節(jié)微屈，健側下肢在前，

屈髖、屈膝放置。2)健側臥位：健側在下，患側上肢下墊軟

枕，肩關節(jié)屈曲90-130°，肘、腕伸展，前臂旋前，腕微背

伸，手指自然伸展。下肢在前，髖、膝關節(jié)呈自然屈曲位，

下墊軟枕。3)仰臥位：患側上肢置于比軀干略高軟枕上，防

止肩胛后癱，前臂旋后，手心向上，手指自然伸展。患側臀

部及大腿下墊軟枕，防止骨盆后縮，防止髖關節(jié)外展外旋。

4、早期床旁按摩與肢體運動。舒通經絡，改善血液循

環(huán)，緩解疼痛，預防褥瘡，預防關節(jié)僵硬及深靜脈血栓，增

強患側肢體肌肉能力，防止患側肢體廢用。

5、高壓氧治療。改善腦細胞代謝，促進受損腦細胞逆

轉。

6、盡早下床活動。刺激內臟功能、改善通氣、降低顱

內壓、預防并發(fā)癥的發(fā)生。

二、康復訓練：

1、運動功能訓練：

1)神經促進技術。通過中樞性反射、周圍皮膚感覺和本

體感覺易化等不同途徑，實現(xiàn)高級神經中樞對神經肌肉功能

的重新支配，從而起到調整肌張力、抑制痙攣模式，建立正

確姿勢和功能活動模式作用。代表：Bobath技術、PNF技術、

Rood技術。

2)改善肌力訓練。

肌力0-1級時，主要采取被動活動、輔助按摩和低頻電

刺激，并指導患兒強化運動意念。

肌力2-3級時，除被動運動和按摩外，增加肌電生物反

饋電刺激療法、刺激肌肉收縮，帶動關節(jié)活動。

肌力4級時，主要依靠自身肌肉主動收縮來增強肌力，

包括等張收縮、等長收縮和等速收縮訓練。

3)肌肉牽張訓練。通過對不同部位的關節(jié)和肌肉的緩慢

或快速牽拉來改善肌張力及關節(jié)活動度。

4)拮抗肌肉痙攣訓練。在舒適穩(wěn)定的體位下做肢體延伸

下垂、旋轉或擺動。注意避免加重肌肉痙攣。

5)平衡功能訓練。學會改變重心，自主改變肢位，保持

動態(tài)配合。分為三級：1級靜態(tài)平衡；2級自動態(tài)平衡；3級

他動態(tài)平衡。

6)日常生活能力訓練。包括穿衣、吃飯、大小便能力訓

練。

7)精細運動功能訓練。改善手的協(xié)調、控制以及精細活

動能力。

2、言語功能訓練

1)失語癥訓練。

聽理解訓練；語音訓練；命名訓練；復述訓練；自發(fā)口

語訓練；閱讀理解訓練。

2)構音障礙訓練。

呼吸訓練；發(fā)音訓練；共鳴訓練；發(fā)音節(jié)奏和語調訓練；

手勢和交流手冊的使用訓練。

3、認知、感知障礙訓練

1)記憶力訓練。

PQRST法；頭詞記憶法；編故事法；提示遞減法；環(huán)境

輔助記憶法。

2)注意力訓練。挑選訓練和猜測訓練。

3)思維能力訓練。物品分類法和數(shù)字排序法。

三、植物狀態(tài)(PVS)的促醒

1、神經營養(yǎng)藥物的應用。

1)維持腦代謝藥物：胞二磷膽堿、三磷酸腺苷、輔酶A、

維生素B6、單唾液四己糖神經節(jié)苷酯、谷氨酸等。

2)促進神經元氧化還原藥物：腦活素、鹽酸吡硫醇等。

2、促醒藥物的應用。多巴胺類藥物、精神興奮藥物、

抗抑郁藥物、非特異性阿片受體拮抗劑和中藥等。如：左旋

多巴。金剛胺、納洛酮、安宮牛黃丸。

3、感覺刺激。經常性的系統(tǒng)的感覺刺激對PVS患兒的

催醒有一定幫助。

4、肢體運動與按摩。經常性對患兒肢體和關節(jié)進行被

動活動以及對肢體和軀體進行按摩治療，對神經系統(tǒng)有一定

刺激作用，同時可防止肌肉萎縮、關節(jié)僵直和相關并發(fā)癥發(fā)

生。

5、高壓氧治療。高壓氧可迅速改善和糾正腦缺氧、維持腦

細胞能量代謝，減輕腦水腫、降低顱內壓。