1.特種作業登記表(照片必須為2寸白底彩色相片)

附件1：

陜西省特種作業人員復審培訓考核登記表

填報時間： 年 月 日

姓 名 性別 出生年月

身份證號 文化程度

工作單位 身體狀況

技術等級 本工種工齡

培訓類別 操作項目 IC卡號

培訓時間 年 月 日至 年 月 日 共計 學時

照片

(2寸白底

彩色證件相

片)

個人

簡歷

違章

違規

責任(單位蓋章)

事故

記錄

本人符合特種作業人員資格考核條件，在考核登記表中填寫的個人信息和

誠信

提供的畢業證書、身份證明及體檢表內容是真實的。

聲明

申辦人簽名：

培訓

考核

情況 安全實操技能

（蓋章） （蓋章）

年 月 日 年 月 日

備注

內容 課時 成績 授課教師

安全技術理論

考核單位意見： 培訓機構意見：

此表格一式2份，由用人單位保存或由持證人轉交用人單位保存1份，培訓機

構保存1份。