PICC相關(guān)心律失常的研究進(jìn)展
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInrtedCentralCatheter,PICC)是指經(jīng)過外周靜脈進(jìn)行穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。作為唯一一種護(hù)士可以獨(dú)立操作的中心靜脈置管技術(shù)，因其便于觀察導(dǎo)管尖端位置，操作簡單，穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但也存在靜脈炎、感染、靜脈血栓、心律失常、導(dǎo)管機(jī)械故障等并發(fā)癥[4]。心律失常作為PICC 相關(guān)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響患者治療情緒，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致治療受阻，需要更換或取出PICC 以及進(jìn)一步的治療措施，更有甚者可能危及患者生命安全。國內(nèi)外雖不乏與之相關(guān)的案例報(bào)告，但總體而言，對PICC相關(guān)心律失常的研究有限，且存在臨床護(hù)士對PICC相關(guān)心律失常認(rèn)知水平不足的現(xiàn)象, 因此本文重點(diǎn)分析引起PICC相關(guān)心律失常的原因, 發(fā)生后的處理方法及其預(yù)防措施，以提高護(hù)理人員對相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)注以及鑒別能力。
一、PICC相關(guān)心律失常原理及發(fā)生率
目前認(rèn)為PICC 尖端應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)端三分之一。現(xiàn)有研究證實(shí)當(dāng)PICC 尖端位于上腔靜脈近端時(shí)，位置過淺，導(dǎo)管尖端容易隨著血流動力漂移而導(dǎo)致導(dǎo)管異位、血栓形成、靜脈炎等并發(fā)癥；若PICC導(dǎo)管尖端過深進(jìn)入右心房或右心室，導(dǎo)管則隨著房室關(guān)閉動作，血流的不斷擠壓而反復(fù)、直接沖擊右心房內(nèi)膜，使心肌受到機(jī)械刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，并通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞，從而觸發(fā)心律失常。關(guān)
于PICC導(dǎo)管引起心律失常房性或室性的問題，可能與導(dǎo)管置入深度以及人體解剖結(jié)構(gòu)有關(guān), 導(dǎo)管尖端置入或移位過深，隨著上腔靜脈或下腔靜脈血液循環(huán)首先進(jìn)入右心房，繼而進(jìn)入房室交界處及右心室，導(dǎo)管尖端進(jìn)入的部位不同則可能引起心律失常的類型及嚴(yán)重程度不同。加拿大一項(xiàng)關(guān)于3180例PICC穿刺患者的病例對照研究中指出，中心靜脈導(dǎo)管插入或更換過程中室性心律失常發(fā)生率為23%~25%，房性心律失常發(fā)生率為6%~41%；兒童患PICC 導(dǎo)管相關(guān)心律失
常概率僅為1%，且大多數(shù)發(fā)生在置入后2周內(nèi)，以房性心律失常多見。也有一些研究指出因?yàn)镻ICC 導(dǎo)管引起的心律失常發(fā)生率為1%~4%。
二、PICC相關(guān)心律失常常見表現(xiàn)
PICC導(dǎo)管置管、使用及拔除時(shí)均會引起心律失常的發(fā)生，既包括房性心律失常(如心房顫動、心房撲動，房性期前收縮、房室早搏)，也包括室性心律失常(如非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速，室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律)以及竇性心律失常(如竇性心律不齊、竇性心動過緩)。心律失常發(fā)生時(shí)患者可無明顯癥狀，通過心電圖檢查才得以判斷。也有患者主訴頭暈、口角麻木、心悸、胸悶、氣短等胸部不適感。診斷患者發(fā)生PICC 相關(guān)心律失常的同時(shí)需注意判斷其是否有本身疾病因素的影響，如肺癌患者因通氣功能減退，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)而引發(fā)心律失常。
三、PICC繼發(fā)心律失常原因分析
1.導(dǎo)管置入過深
導(dǎo)管置入時(shí)，未準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置而導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深是PICC 相關(guān)心律失常的常見原因。因?qū)Ч苤萌腴L度受到不同人體結(jié)構(gòu)、身長體型、血管解剖等因素的影響，導(dǎo)管置入深度不是以導(dǎo)管長度為依據(jù)，而是以導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的位置為依據(jù)。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)，正常成人上腔靜脈入口距右心房長度6~8cm，臨床實(shí)踐中若無法精確判斷導(dǎo)管置入長度、尖端位置，置入深度大于導(dǎo)管最佳位置2cm，即可引起心律失常。心電定位技術(shù)在臨床使用之前，導(dǎo)管置入深度的判斷依據(jù)多為體表測量法，因?yàn)闇y量誤差等原因，可能導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深。有案例研究報(bào)道，因置管人員按照導(dǎo)管說明書上置管方式進(jìn)行置管，忽略因肥胖而導(dǎo)致的骨性標(biāo)志不明顯、胸廓異常、肋間隙較寬等個(gè)體差異性，且冬天測量隔著較厚的衣物，使得測量不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致測量的體表置入長度過長而引起導(dǎo)管尖端誤入右心房，從而引發(fā)室上性心動過速、竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏。最終處理措施為在無菌操作下將PICC
拔出2~3cm，使PICC 尖端位于上腔靜脈。一項(xiàng)關(guān)于超過50000d導(dǎo)管的前瞻性研究指出,BMI指數(shù)>25的患者更容易發(fā)生PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。所以，針對肥胖患者及特殊情況，采用多種方法聯(lián)合判斷準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管置入長度非常必要。隨著置管技術(shù)的不斷精進(jìn)，改良賽丁格爾技術(shù)以及心電定位系統(tǒng)的使用，臨床上可以準(zhǔn)確而簡便地判斷患者置管時(shí)心律失常的發(fā)生并隨之調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，不僅可以減少
與之相關(guān)的并發(fā)癥，免去放射性檢查，還可以降低患者經(jīng)濟(jì)成本，提高患者舒適度以及滿意度。
2.導(dǎo)管移位
PICC 導(dǎo)管使用時(shí)引起的心律失常多與導(dǎo)管移位過深有關(guān)。導(dǎo)致導(dǎo)管移位的因素眾多。康復(fù)運(yùn)動、睡覺、重體力勞動等能使肢體外展和內(nèi)旋的動作可引起導(dǎo)管移位。惡心、嘔吐、咳嗽、打嗝、高頻通氣時(shí)膈肌收縮運(yùn)動引起上腔靜脈血流動力學(xué)改變且胸腔內(nèi)壓力增加，以及導(dǎo)管高壓輸注也可引起導(dǎo)管移位。因?yàn)椴∏橐蛩貙?dǎo)致腹腔脹氣，膈肌上抬，造成心臟位置上移，也可引起PICC 導(dǎo)管移位。有研究者推斷，左上肢貴要靜脈進(jìn)行置管后，由于患者身材高大肥胖，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈長且粗，導(dǎo)管活動空間比較大也可能是導(dǎo)致導(dǎo)管移位的原因之一。我國學(xué)者指出隨著極低出生體重兒體質(zhì)量增加，尖端移位發(fā)生的可能性更大。另一項(xiàng)研究顯示，由于大多數(shù)患兒在置管后3d內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管移位，因此建議在PICC放置后12~24h和第3天定期檢查導(dǎo)管位置。部分研究發(fā)現(xiàn)，男性PICC導(dǎo)管移位多于女性，可能是因?yàn)槟行蕴焐瓜侔l(fā)達(dá)，多毛且肌肉運(yùn)動多等原因減輕了敷貼的粘附性導(dǎo)致導(dǎo)管移位可能性增大。
3.PICC位置依賴性心律失常
PICC位置依賴性心律失常即置入PICC 患者只有當(dāng)保持特定體位時(shí)才會出現(xiàn)的心律失常，一般通過改變體位即可緩解，臨床上可采取拔出導(dǎo)管2cm、定位導(dǎo)管尖端位置、觀察患者心電圖變化等處理措施，
心律失常癥狀如不緩解，可再酌情拔出導(dǎo)管2~3cm，使導(dǎo)管尖端處于相對于患者個(gè)體的最佳位置。《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出呼吸變化、手臂運(yùn)動和身體位置的
變化可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移動進(jìn)入右心房，于右心房較深的三尖瓣附近或右心室可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。有案例報(bào)道患者置入導(dǎo)管后無心律失常表現(xiàn)及癥狀，但是因?yàn)樗邥r(shí)不自覺保持習(xí)慣性睡姿左側(cè)臥位或者是因?yàn)椴∏樵虿坏貌徊扇∽髠?cè)臥位，置入PICC 或?qū)Ч苁褂脮r(shí)，由于手臂的運(yùn)動，特別是外展和內(nèi)旋，穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管至上腔靜脈處導(dǎo)管徑縮短，導(dǎo)管尖端位置由此移位至右心房或右心室，刺激心肌，才會出現(xiàn)心律失常的的表現(xiàn)，體位改變后，癥狀隨之減輕或緩解。同時(shí)也有案例報(bào)道患者置入右側(cè)PICC時(shí)，處于右側(cè)臥位時(shí)才會發(fā)生房顫。英國的2例案例報(bào)道，患者全麻下置股靜脈導(dǎo)管時(shí)，將患者體位由仰臥位改成左側(cè)臥位，右臂屈曲時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，因置管時(shí)監(jiān)測心律及生命體征變化，得以迅速發(fā)現(xiàn)并妥善處理。由于下腔靜脈分支少，短而直，導(dǎo)管插入腹股溝區(qū)域時(shí)容易因關(guān)節(jié)運(yùn)動而移動，且患者采取左側(cè)臥位，右臂屈曲時(shí)，下腔靜脈據(jù)穿刺點(diǎn)較近，導(dǎo)管易隨之進(jìn)入右心房或右心室，因此發(fā)生心律失常。
四、處理方法
1.常規(guī)護(hù)理
置管患者確診心律失常后，應(yīng)減少置管側(cè)軀體活動，必要時(shí)制動，并完善相關(guān)檢查如測量患者PICC導(dǎo)
管外露長度、心電圖、胸片等，根據(jù)檢查結(jié)果明確導(dǎo)管尖端位置。如有必要，協(xié)助患者半臥位，低流量吸氧，遵醫(yī)囑給藥，控制心律。伴隨不適癥狀時(shí)應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)并加強(qiáng)心理護(hù)理及生活護(hù)理，減少患者不必要的擔(dān)憂，消除患者緊張情緒，且在條件允許時(shí)應(yīng)提供舒適護(hù)理。
2.再次確定導(dǎo)管位置，及時(shí)調(diào)整或拔除導(dǎo)管
根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)管至最佳位置，一般輕微拔出導(dǎo)管2~5cm，患者由于心律失常偶發(fā)，導(dǎo)管對心肌機(jī)械刺激消除等原因，不適癥狀即可自行緩解。一項(xiàng)病例對照研究中指出，心律失常患兒中,32%患兒需要更換、重新定位或拔除PICC,10%患兒需要射頻消融、超速起搏和心臟電復(fù)律等有創(chuàng)管理控制心律。也有報(bào)道因?yàn)榛颊邍?yán)重心律失常至心
率過緩、脈搏意識喪失，采取心肺復(fù)蘇輔以藥物治療幫助患者恢復(fù)生命體征。另外需注意移動導(dǎo)管過程亦可引起心律失常如心房顫動以及迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。由于心肌的刺激，改變導(dǎo)管尖端至最佳位置后，心律失常可能不會即刻緩解而是2h內(nèi)逐漸恢復(fù)為正常心律。因此，建議護(hù)士調(diào)整管道時(shí)應(yīng)注意動作輕柔，嚴(yán)密觀察患者生命體征及有無胸部不適表現(xiàn)，調(diào)整管道后建議患者原地觀察20min，如有必要延長觀察時(shí)間。
五、預(yù)防措施
1. 準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置
目前國內(nèi)外有多種方法可確定導(dǎo)管尖端位置，包括體外測量、胸部影像、腔內(nèi)心電圖定位法、電磁導(dǎo)航定位法、超聲定位法、中心靜脈壓定位法、聯(lián)合定位法等，能在患者置管前、中、后對PICC的尖端進(jìn)行定位，為準(zhǔn)確定位導(dǎo)管位置提供便利。例如在腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中，準(zhǔn)確觀察P/R 振幅且明確,41%~60%區(qū)間段定位效果較好,≤30%區(qū)間段與≥60%不適用于PICC 導(dǎo)管尖端位置的定位，對于PICC 尖端定位具有指導(dǎo)意義。一項(xiàng)對我國743家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示,X 線定位目前仍然是我國PICC導(dǎo)管尖端位置定位的主要方法, 603家醫(yī)院使用X 線定位，占84.5%;223家醫(yī)院應(yīng)用心電圖進(jìn)行定位，占31.2%。此外，確保尖端定位的準(zhǔn)確性，應(yīng)將主動學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)定位方法作為各個(gè)靜脈治療專科團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)，以彌補(bǔ)一些專科護(hù)士知識更新不足、心電圖知識薄弱、從未聽說過心電圖能定位PICC導(dǎo)管尖端位置的現(xiàn)狀。
研究表明，兒童手臂位置的改變對導(dǎo)管尖端位置有顯著影響，與手臂伸直和外收90°時(shí)相比，肘部彎曲和手臂內(nèi)收會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端向胸部移動更深，手臂位置的改變可導(dǎo)致導(dǎo)管最大移動3.5個(gè)肋骨間距，平均移動2.2個(gè)肋骨間距[。因此建議兒童置管時(shí)，置管者有必要考慮手臂運(yùn)動的相關(guān)性因素，精準(zhǔn)定位導(dǎo)管尖端位置，避免導(dǎo)管置入過深，同時(shí)建議運(yùn)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)配合生理鹽水柱引導(dǎo)法，此方法不僅可以在置管時(shí)判斷導(dǎo)管尖端位置，而且，導(dǎo)管使用過程中，隨著兒童體格發(fā)育，用生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，可以通過觀察置管時(shí)P波與體
