鼠 疫
鼠疫（Pestis）是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。
本病遠(yuǎn)在2000年前即有記載。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀(jì)，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀(jì)，波及歐、亞、非；第三次是18世紀(jì)，傳播32個國家。14世紀(jì)大流行時波及我國。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當(dāng)時“鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說明那時在我國流行十分猖獗。解放后，我國國內(nèi)人間鼠疫已基本消滅，但自然疫源地依然存在，霸權(quán)主義者把鼠疫桿菌列為生物戰(zhàn)劑之一，故防治鼠疫對我軍國防和建設(shè)事業(yè)仍有非常重要意義。
[病原學(xué)]
鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長約1～1.5μm寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無鞭毛，不能活動，不形成芽胞。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜。可在變通培養(yǎng)基上生長。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。
本菌的抗原成份：①莢膜FI（fraction I）抗原，分為兩種，一種是多糖蛋白質(zhì)（F--I），另一種為蛋白質(zhì)（F--IB）。抗原性較強(qiáng)，特異性較高，有白細(xì)胞吞噬作用，可用凝集、補(bǔ)體結(jié)合或間接血凝檢測；②毒力V/W抗原，在細(xì)胞表面，V抗原是蛋白質(zhì)，可使機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，W抗原為脂蛋白，不能使機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)力。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜，抑制吞噬作用，并有在細(xì)胞內(nèi)保護(hù)細(xì)菌生長繁殖的能力，故與細(xì)菌的侵襲力有關(guān)。
鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質(zhì)），對小鼠和大鼠有很強(qiáng)毒性，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強(qiáng)，能引起發(fā)熱、Dic、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反應(yīng)。
鼠疫桿菌在低溫及有機(jī)體生存時間較長，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來蘇，0.1升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。
[流行病學(xué)]
（一）傳染源 鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源（儲存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。
（二）傳播途徑動物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當(dāng)鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細(xì)菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當(dāng)蚤再吸入血時，病菌隨吸進(jìn)之血反吐，注入動物或人體內(nèi)。蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進(jìn)入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。
少數(shù)可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。
肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。
（三）人群易感性人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別。病后可獲持久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力。
（四）流行特征
1．鼠疫自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長期持續(xù)存在。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。偶因狩獵（捕捉旱獺）、考查、施工、軍事活動進(jìn)入疫區(qū)而被感染。
2．流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。
3．季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān)。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。
4．隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者。
[發(fā)病原理與病理變化]
鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細(xì)胞吞噬，先有局部繁殖，隨后又靠透明質(zhì)酸及溶纖維素等作用，迅速經(jīng)有淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引起原發(fā)性淋巴結(jié)炎（腺鼠疫）。淋巴結(jié)里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴(yán)重中毒癥狀。脾
、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可受累。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫。病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫。
在原發(fā)性肺鼠疫基礎(chǔ)上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫。少數(shù)感染極嚴(yán)重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱原發(fā)性敗血型鼠疫，病死率極高。
鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細(xì)菌栓塞引起的壞死性結(jié)節(jié)。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數(shù)小時；曾預(yù)防接種者，可長至12天。
臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。
（一）腺鼠疫 占85～90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征。因下肢被蚤咬機(jī)會較多，故腹股溝淋巴結(jié)炎最多見，約占70%；其次為腋下，頸及頜下。也可幾個部位淋巴結(jié)同時受累。局部淋巴結(jié)起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強(qiáng)迫體位。4～5日后淋巴結(jié)化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展成敗血癥、嚴(yán)重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死；用抗生素治療后，病死率可降至5～10%。
（二）肺鼠疫 是最嚴(yán)重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴(yán)重中毒癥狀外，在起病24～36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺；肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現(xiàn)胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度極不一致。如搶救不及時，多于2-3日內(nèi)，因心力衰竭，出血而死亡。
（三）敗血型鼠疫 又稱暴發(fā)型鼠疫。可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強(qiáng)，所以發(fā)展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無淋巴結(jié)腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡，
很少超過3天。病死率高達(dá)100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。
繼發(fā)性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來，癥狀輕重不一。
（四）輕型鼠疫 又稱小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見化膿。血培養(yǎng)可陽性。多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。
（五）其他少見類型
1．皮膚鼠疫病菌侵入局部皮膚出現(xiàn)痛疼性紅斑點，數(shù)小時后發(fā)展成水泡，形成膿皰，表面復(fù)有黑色痂皮，周圍有暗紅色浸潤，基底為堅硬潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性膿皰，類似天花，有天花樣鼠疫之稱。
2．腦膜腦炎型 多繼發(fā)于腺型或其它型鼠疫。在出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀、體征時、腦脊液為膿性，涂片或培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。
3．眼型 病菌侵入眼結(jié)膜，致化膿性結(jié)膜炎。
4．腸炎型 除全身中毒癥狀外，有腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。
5．咽喉型 為隱性感染。無癥狀，但從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見于預(yù)防接種者。
[診斷]
對第一例病人及時發(fā)現(xiàn)與確診，對本病的控制與預(yù)防極為重要。
（一）流行病學(xué)資料 當(dāng)?shù)卦惺箝g鼠疫流行或有赴疫區(qū)史；有接觸可疑動物或類似患者。
（二）臨床資料 根據(jù)各型臨床特點。
（三）實驗室診斷是確定本病最重要依據(jù)。對一切可疑病人均需作細(xì)菌學(xué)檢查，對疑似鼠疫尸體，應(yīng)爭取病解或穿刺取材進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。血清學(xué)應(yīng)以雙份血清升高4倍以上作為診斷依據(jù)。
1．常規(guī)檢查
（1）血象 白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20～30×109/L以上。初為淋巴細(xì)胞增高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板減少。
（2）尿 尿量減少，有蛋白尿及血尿。
（3）大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性。
2．細(xì)菌學(xué)檢查 采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進(jìn)行檢查。
（1）涂片檢查 用上述材料作涂片或印片，革蘭氏染色，可找到G－兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽性。
（2）細(xì)菌培養(yǎng) 檢材接種于普通瓊脂或肉湯培養(yǎng)基。血培養(yǎng)在腺鼠疫早期陽性率為70%，晚期可達(dá)90%左右。敗血癥時可達(dá)100%陽性。
（3）動物接種 將標(biāo)本制成生理鹽水乳劑，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔內(nèi)，動物于24～72小時死亡，取其內(nèi)臟作細(xì)菌檢查。
（4）噬菌體裂解試驗 用鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細(xì)菌中，可看到裂體及溶菌現(xiàn)象。
3．血清學(xué)檢查
（1）間接血凝 用F1抗原檢測患者或動物血清中F1抗體。F1抗體持續(xù)1～4年，故常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。
（2）熒光抗體染色檢查 用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測可疑標(biāo)本。特異性、靈敏性較高。
（3）其它 酶聯(lián)免疫吸附試驗，放射免疫沉淀試驗可測定F1抗體，靈敏性高，適合天大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。
[鑒別診斷]
（一）腺鼠疫 應(yīng)與下列疾病鑒別。
1．急性淋巴結(jié)炎 此病有明顯的外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。
2．絲蟲病的淋巴結(jié)腫 本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，晚上血片檢查可找到微絲蚴。
3．免熱病 由免熱病菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動，皮色正常，無痛，無被迫體姿，預(yù)后較好。
（二）敗血型鼠疫 需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應(yīng)及時檢測相應(yīng)疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征鑒別。
（三）肺鼠疫 須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰的病原學(xué)檢查鑒別。
（四）皮膚鼠疫 應(yīng)與皮膚炭疽相鑒別。
[治療]
凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴(yán)密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養(yǎng)（每3日1次）3次陰性，肺鼠疫6次陰性。
（一）一般治療及護(hù)理
1．嚴(yán)格的隔離消毒患者應(yīng)嚴(yán)格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤。
入院時對病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，病人排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護(hù)理和診治病人時應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護(hù)服，戴棉花沙布口罩，穿第筒膠鞋，戴薄膠手套及防護(hù)眼鏡。
