牙體缺損：牙體硬組織不同程度地被破壞、缺損或發育畸形，造成牙體形態、咬合和鄰接關系的異常，影響牙髓、牙周組織甚至全身的健康，對咀嚼、發音和美觀等可產生不同程度的影響
一、牙體缺損的病因及臨床表現（病因）
1齲病：表現為牙體硬組織的變色、脫鈣軟化和齲洞形成，可伴隨牙髓充血、牙髓炎、牙髓壞死、尖周炎、尖周膿腫等。可造成牙冠部分或全部破壞形成殘冠、殘根
2牙外傷：受到意外撞擊或咬硬物、隱裂、牙尖磨損不均、齲壞造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙質強度下降等。牙外傷輕者表現為切角或牙尖嵴局部小范圍折裂，重者可出現整個牙冠折裂或冠根折斷
3磨損
?表現為牙冠面降低，常由不良咀嚼習慣及夜磨牙等引起
?牙齒在行使正常功能時也可造成生理性的磨耗，但這種磨耗效應的積累即是增齡性磨損
?伴隨磨損可能有牙本質過敏、牙髓炎、牙周感染等癥狀
?全牙列重度磨損會造成垂直距離降低，可能引起顳下頜關節功能紊亂
4楔狀缺損
?牙頸部V形缺損。常表現為尖牙唇面，前磨牙頰面的牙頸部楔形凹陷缺損
?主要是由于橫形刷牙習慣，刷牙時用力過大，局部應力集中或與酸共同作用的結果
?常伴有牙本質過敏、牙齦退縮，嚴重者可出現牙髓暴露甚至出現牙折
5酸蝕癥
?牙齒長期受到酸霧作用而脫鈣
?常見于經常接觸鹽酸、硝酸等酸制劑的工作人員
?牙酸蝕癥發生于唇頰面牙頸部，輕者橫紋消失，釉質變薄，重者唇面牙釉質缺損
?常伴有牙本質過敏，牙冠呈現褐色斑
6發育畸形
?牙齒發育畸形及發育異常是指在牙齒發育和形成過程中出現形態、結構或顏色異常
?釉質發育不全，輕度釉質發育不全者牙冠呈白堊色或褐色斑，嚴重者則出現牙冠形態不完整，釉質鈣化不良，硬度降低，牙釉質表面粗糙且有色素沉著
?畸形牙是發育過程中牙冠形態的異常，常見的有過小牙，錐形牙
?氟牙癥又稱斑釉牙：在牙齒發育期間，由慢性氟中毒所致牙體組織損害；牙冠表面出現白堊色或黃褐色斑塊
?四環素牙：在牙冠發育期間，受到四環素族藥物的影響造成牙冠變色和釉質發育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉質透明度降低，失去光澤，嚴重者還可出現牙冠發育不全
二、牙體缺損的影響
牙體缺損的范圍、程度不同以及牙列中牙體缺損患牙的數目不同，可產生下列并發癥及不良影響
1.對牙體和牙髓組織的影響：無明顯癥狀、牙髓炎癥、壞死及尖周病變
2.對牙周組織的影響：在鄰面會破壞正常鄰接關系，造成食物嵌塞，引起局部牙周組織炎癥；鄰牙傾斜移位，影響正常的咬合關系，形成創傷
3.對咬合的影響：降低咀嚼效率，形成偏側咀嚼習慣，影響垂直距離及出現口頜系統的功能紊亂
4.其他不良影響 牙體組織缺損處的尖銳邊緣可擦傷舌及口腔粘膜。前牙可直接影響美觀、發音。全牙列降低垂直距離，影響到患者的面容及心理狀態。殘冠殘根常成為病灶而影響全身健康
5 牙本質敏感
第二節 牙體缺損的修復治療原則
一、正確地恢復形態與功能
1修復時應根據患者的年齡、性別、職業、生活習慣、體質及性格特點來決定修復體的大小、牙冠各個面的形態、顏色以及排列位置和關系等，并且都要適應個體口頜系統的生理特點
2.軸面形態 鄰接關系 牙冠修復體鄰面與鄰牙緊密接觸，能防止食物嵌塞，維持牙位、牙弓形態的穩定，使之與鄰牙相互支持，分散 力。注意增齡變化，青少年呈點狀接觸，年長者呈面狀接觸
3. 外展隙和鄰間隙
?外展隙是圍繞鄰接區向四周展開的空隙，是由牙冠軸面的正常突度形成的
?外展隙可作為食物的溢出道，在咀嚼時有利于食物排溢
?鄰間隙位于鄰接點之下，正常情況下為齦乳頭所充滿，保護牙槽骨和防止水平性食物嵌塞
4. 咬合面與咬合關系
?面形態的恢復應與患牙的固位形、抗力形以及與鄰牙和對頜牙的面形態相協調
?力方向應接近于牙齒的長軸： 面尖嵴的斜度及 面大小應有利于控制 力，沿長軸方向傳遞
?力的大小應與牙周支持組織相適應：應根據牙周膜、牙根、牙槽骨等因素設計
?具有穩定而協調的關系：在正中或前伸、側向移動時，都不能有早接觸
5 盡可能恢復美觀
二、患牙預備時盡可能保存、保護牙體組織
?爭取保留足夠的牙體組織、保存牙髓健康是重要原則
?為了使修復體達到良好效果，必須按設計要求對患牙作必要的預備，應達到下述要求：
?開辟修復體所占空間，保證修復體美觀并具有一定的強度、厚度
?良好的固位形和抗力形。牙體預備成一定形態，可制備箱形窩洞或鳩尾形、釘洞、溝等固位形
?有利于自潔和防止繼發齲。預防性擴展應覆蓋牙體的點隙裂溝，鄰面應擴展到自潔區
?磨改過長牙或錯位患牙，以建立和諧的咬合關系和外觀
?磨改異常的對頜牙及鄰牙，預防紊亂、鄰接不良和人造冠戴入困難
?不同的修復體類型及修復材料，要求有相應的牙體預備。
?牙體預備過程中要防止兩種傾向：①不必要地過量磨切而影響牙體牙髓健康與固位；②過分強調少磨牙而影響到修復體的質量與就位
?正確的預備應是對以上各種因素的整體優化，確保組織健康和修復體質量
三、修復體應保證軟硬組織健康
保護牙髓組織健康
?修復體設計：脫離患者個體條件會損害牙體、牙髓與牙周健康。例如對頜牙、鄰牙已有金屬修復體，以異種金屬作牙體缺損修復，可能會產生微電流腐蝕和電化學反應，引起牙髓刺激痛等
?牙體預備：牙齒是一個有生命的組織，牙髓的健康直接影響到牙體硬組織的強度。活髓牙體的機械強度明顯大于死髓牙。保持牙髓健康對減少修復后的并發癥，預防牙折，延長修復體使用壽命有重要意義
牙體預備時應做到：
?使用高速高效切割，冷水降溫
?牙體預備盡量一次完成
?盡量爭取活髓
?局麻下預備
?術中保護口腔軟組織及鄰牙的損傷
?暫時冠保護
保護牙齦組織的健康
?修復過程中保持牙齦組織健康，正確處理修復體與齦組織的關系，對保證修復治療的成功有非常重要的臨床意義
?按照和齦組織的位置關系，修復體齦邊緣有三種
(1)修復體的齦邊緣位于齦緣之上
(2)和齦緣平齊
(3)位于齦溝內
?上述三種位置一直沒有得到統一
?齦邊緣在齦溝以內的齲變機會少、可增加修復體固位力，邊緣隱蔽利于美觀。但存在的問題是：①修復體邊緣密合性檢查困難；②如果修復體邊緣形成懸突、不密合或不光滑，容易對牙齦產生機械性和細菌性刺激
?目前多數臨床工作者還是傾向于把修復體邊緣設計到齦溝內0.5mm處，但要防止形成懸突，冠邊緣不要到達齦溝底
?齦上設計優點是不刺激牙齦，便于邊緣的檢查。如患者牙齦退縮，牙冠軸面突度過大，常采用這種設計，但可能影響美觀，特別是修復體前牙唇側邊緣應避免采用這種設計
?平齦設計在平齊齦緣處菌斑容易積聚，加上修復體邊緣處約有20um的縫隙，易形成繼發齲壞和齦緣炎
?應根據患牙形態、固位、美觀要求和患者年齡、牙位、牙周狀況及口腔衛生狀況等因素來決定
合理的修復體齦下邊緣設計
?齲壞、楔狀缺損達到齦下
?鄰接區到達齦嵴處
?修復體需要增加固位力
?不顯露修復體金屬邊緣
?牙根部過敏其他保守方法不能消除的
四、修復應合乎抗力形與固位形的要求
（一）抗力形
?是指在完成修復后，要求修復體和患牙均能抵抗力而不至破壞或折裂。
?增加抗力的措施有：
?牙體預備時去除易折斷的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖銳的邊緣嵴及軸面角。鳩尾峽不能超過兩牙尖間距的1/2，根管內徑不能超過根徑的1/2
?牙體缺損大者，應采用輔助增強措施，如作成樁核結構
?選擇適宜的修復體種類和材料
?預備出足夠的修復空間
（二）固位形
?固位力是指修復體在行使功能時能抵御各種作用力而不發生移位或脫落的能力
?要獲得這種固位力，常根據患者牙體缺損情況和口頜系統情況，在患牙上制備成一定的具有增強修復體固位力的幾何形狀，如面、洞、溝等，稱為固位形
第三節 修復體的固位原理及臨床應用
主要固位力有約束力、摩擦力和粘著力
一、約束力
?約束與被約束物體之間相互接觸而產生，與接觸面的物理性質和約束的結構形式有關
?剛性約束
二、摩擦力
?摩擦力是兩個相接觸而又相對運動的物體間所產生的相互作用力
?接觸面積越大，壓力越大，摩擦力也越大
?接觸越密合，摩擦力越大
?接觸的形式不同，所產生的摩擦力也不同。例如在垂直向，長方形的比梯形的摩擦力大；在水平向，聚合小的比大聚合大的好
利用摩擦力和約束力增強修復體的固位的措施：
?修復體與制備牙的接觸面要密合，越密合越好
?盡可能增大接觸面積，冠高度足夠大
?患牙制備時軸面應近于平行，各軸面越平行，固位也越好。但為了便于修復體的取戴，各軸面可向切方稍許聚合。但一般聚合不宜超過5°，以2～5°為宜，否則固位力將大大減小
?設計各種固位形狀，以增大摩擦力，并加強抵抗側向外力，如設計箱狀、鳩尾、針道、溝形等
三、粘結力
?粘固劑作為修復體與基牙間的封閉劑，有防止與戴入道相反的方向脫位的作用
?粘固劑內的微小針狀粒體，一端進入修復體表面不規則的微小孔隙中，一端進入不規則的牙面或牙本質小管內，達到粘固作用
影響粘著力大小的因素：
?粘著力與粘著面積成正比
?粘著力與粘固劑的厚度成反比。粘固劑厚，則抗折斷力弱，粘著力小
?修復體或制備牙的粘著面或調拌器上有水分、氧化物、油質殘渣等異物，都會影響粘著力
?粘固劑的稠度應適當，過稀過稠都影響粘著力。稠度以調和刀沾起粘固劑時，呈長絲狀為宜。過稀其粘著力及抗壓碎力差；過稠則不但凝固快，且涂布不勻，增加了粘固劑的厚度，影響修復體的準確就位
?粘著面適度粗糙可增強粘著力，可加強機械嵌合和扣鎖
注意：應選擇適合的粘結材料
四、臨床常用的固位形
?環抱面固位形（全冠）
?釘洞固位形（樁核冠）
?溝固位形（部分冠）
?洞固位形（嵌體）
鑄造金屬全冠
適應癥：
咬合低、鄰接不良、牙冠短小、錯位牙改形、牙冠折斷或半切除術后
固定義齒的固位體
隱裂牙，活髓或者完善牙髓治療后
齲壞率高或牙本質過敏嚴重伴牙體缺損，
牙體嚴重缺損，固位形、抗力形較差者
銀汞合金充填后與對合或鄰牙有異種金屬微電流刺激者
牙周夾板的固位體
一、鑄造全冠的禁忌證（前牙）
金屬過敏
牙體無足夠固位形、抗力形
牙體無足夠修復空間
齲變牙致齲因素未有效控制
要求不暴露金屬的
三、牙體預備
1. 頜面預備
★提供 面間隙，一般為0.5-1.0mm，可用蠟片或咬合紙檢查
★ 面陡坡會增加牙冠的側向力，影響冠的固位與穩定，應予以降低
2.頰舌面預備
★目的：消除倒凹，將軸面最大周徑降到全冠的邊緣處，并預備出金屬全冠需要的厚度
