蘭渝鐵路LYS

蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故

調 查 報 告

一、基本情況

（一）事故單位：內蒙古沁原工程建設監理有限責任公司

（二）經濟類型：有限責任公司

（三）事故業別：建筑施工（鐵路工程）

（四）事故地點: 蘭渝鐵路LYS-6標三分部花石隧道張家河

斜井

（五）事故時間：2013年11月2日12時30分左右

（六）事故類別：車輛傷害

（七）事故性質：責任事故

（八）事故等級：一般事故

（九）死傷者情況：死亡1人

性 年 民 文化傷害

姓名

別 齡 族 程度 程度

住址

李勇 男 56 漢族 小學 內蒙古包頭市昆都侖區惠民小區9樓55號 死亡

（十）直接經濟損失：約70萬元

二、事故單位及關聯情況

（一）事故單位情況：內蒙古沁原工程建設監理有限責任公

司(以下簡稱：沁原監理公司)成立于 2001年3月，現任法定代

表人曹云明，公司注冊資金300萬元，公司具有建設部批準的

鐵路工程監理甲級資質，工程監理資質證書編號為

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E115001667-4/3,有效期至2014年9月2日。公司位于呼和浩

特市新城區車站西街47號。2009年2月18日，沁原監理公司

與蘭渝鐵路有限責任公司簽訂《新建蘭州至重慶鐵路夏官營（不

含）至廣元段（不含）土建工程（LYJL-6標段）委托監理合同

書》，主要負責新建蘭州至重慶鐵路夏官營（不含）至廣元段（不

含）土建工程（LYJL-6標段）的施工監理，2009年2月16日，

沁原監理公司成立了蘭渝鐵路監理站，由畢繼軍擔任監理站總

監。

（二）施工組織情況： 2009年1月，中交航務工程公司中

標蘭州至重慶鐵路隴南段至廣元段土建工程（LYS-6標段）。中

標后，中交航務工程公司成立了中交第一航務工程局有限公司蘭

渝鐵路項目經理部三分部（以下簡稱中交一航局項目部），負責

DK470+918～DK501+005段施工，全長30.087Km。蘭渝鐵路

LYS-6標段線路全長76.94km，主要包括路基工程，橋梁工程和

隧道工程。

（三）發生事故隧道概況：蘭渝鐵路LYS-6標三分部花石

隧道位于廣元市朝天區花石鄉盤龍村一組，隧道全長7419米。

根據施工條件及救援疏散要求，在DK484+000處線路右側設一

斜井（張家河斜井），斜井長度為738米。事故發生地點位于

蘭渝鐵路LYS-6標段花石隧道張家河斜井DK482+208處，處于

斜井蘭州端方向。隧道寬約13.6米，初期開挖上臺階距拱頂7.7

米，掌子面有約100方左右棄渣未清理，地面濕滑。距隧道掌

子面約42米處有一工作臺架，工作臺架上安裝7盞碘鎢燈，通

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電后均能正常使用，且洞內照明良好，能夠滿足隧道正常施工要

求。事故發生當天，因當地變電站停電檢修線路，中交一航局項

目部下發通知，要求停止隧道內所有作業、作業人員撤至洞外。

（四）事故車輛情況：肇事車輛為一輛陜汽牌重型自卸貨車，

事發時該車位于距掌子面約20米處，車輛橫側于隧道，車頭距

隧道左側約0.94米，車尾距隧道右側約4.4米，車輛空載。事

發時車輛駕駛員王勝飛（現年22歲，家住江蘇省徐州市銅山縣

沿湖農場，持有機動車駕駛證）。事后經廣元市機動車安全技術

檢測中心對車輛的安全性能進行檢測，認定該車前照燈被私自改

裝，無后尾燈，安全性能不能滿足機動車安全技術運行條件。

三、事故經過及搶險救援情況

2013年11月2日11時20分左右，沁原監理公司蘭渝鐵

路監理站副總監李勇到達花石隧道張家河施工現場進行例行檢

查。12時06分，李勇在當地變電站停電維修的情況下，執意進

洞進行檢查，為安全起見，項目部技術員程國柱建議李勇待變電

站維修結束恢復照明后再進洞查看無果。隨后，李勇與施工現場

監理張文、項目部技術員程國柱同車進入花石隧道張家河斜井蘭

州端作業面處，李勇、張文、程國柱遂持手電下車對施工現場進

行巡查。在檢查完二襯鋼筋布局和仰拱施工后，三人來到掌子面

附近檢查仰拱與掌子面的安全距離，因仰拱距掌子面距離大于紅

外線測距儀一次性測量距離，三人便由掌子面從里到外分段測量

安全距離。測量時，張文和程國柱在前面背向李勇用身體做紅外

測距標桿，李勇手持測距儀并記錄相關數據。在測量完兩個十米

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步距后，李勇前行站在前次測量光標處的位置，張文和程國柱各

往前走十米，準備進行第三次測量。此時準備向洞外撤離的運渣

車駕駛員王勝飛坐在車里看見有人拿著手電走了，誤認為三人已

經測量完畢離開，便將停在隧道左側的運渣車掉頭準備開出隧

道。因隧道寬度不夠，需進行兩次倒車才能將車調頭。在進行第

二次倒車的時候，駕駛員王勝飛聽到有人在拍打車窗玻璃。駕駛

員王勝飛立即停車并走出駕駛室，看到李勇倒在運渣車右前輪后

側碾壓受傷。事發后，駕駛員戴英駕車到隧道外撥打了120急

救電話，并及時返回隧道與其他人員一道，將傷者李勇往羊木方

向送，在東溪河鄉三龍村附近與羊木衛生院救護車相遇，后經羊

木衛生院醫生現場搶救無效后李勇死亡。

四、事故報告及調查情況

事故發生后，中交一航局項目部和沁原監理公司蘭渝鐵路監

理站相關負責人立即趕赴現場開展搶險救援工作，并按規定向上

級有關部門報告了事故。

接到事故報告后，市安監局、朝天區安監局相關人員及時趕

赴現場，進行現場勘驗并指導搶險救援及善后處理工作。根據《生

產安全事故報告和調查處理條例》、《四川省生產安全事故報告

和調查處理規定》（省政府令225號）、廣元市人民政府《關

于同意授權市安監局組織調查處理市本級管理權限內一般生產

安全事故的批復》（廣府函〔2009〕239號）的規定，市安監

局牽頭組成事故調查組，對此次事故進行了全面調查。目前，事

故調查已經結束。

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五、事故原因分析

調查組成立后，按照國家有關法律、法規的規定，本著“實

事求是、尊重科學”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資

料、詢問有關當事人等，經過綜合分析，認定導致“11.02”車輛

傷害事故的原因如下：

（一）直接原因

1、沁原監理公司蘭渝鐵路監理站副總監理師李勇安全意識

不強，事發時未嚴格遵守檢查人員進出隧道管理規定，在隧道已

斷電、無通風、無照明、不具備安全生產基本條件的情況下，不

顧勸阻，執意進入隧道檢查工作，屬違規冒險作業；李勇進入隧

道時未穿戴反光背心。

2、駕駛員王勝飛違章操作，在隧道無照明的情況下，未下

車確認車輛周邊安全情況及人員是否已經完全撤離車輛運行區

域情況下，便啟動汽車進行調頭，致使李勇被車輛碾壓致死。

3、肇事車輛陜汽牌重型自卸貨車的前照燈私自改裝，無后

尾燈，車輛的安全性能不能滿足機動車安全技術運行條件

（GB7258-2012）的要求。

（二）間接原因

1、沁原監理公司蘭渝鐵路監理站在監理過程中未建立單位

內部的安全管理機構，未配備安全管理人員；未建立健全和落實

監理單位內部的安全生產責任制；未建立隧道等較大危險生產經

營場所作業的安全管理制度；未建立健全勞動防護用品使用和管

理制度；未建立安全隱患排查整改制度；未建立健全安全教育培

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訓及考核制度；未如實向李勇書面告知其作業場所和工作崗位存

在的危險因素及防范措施。

六、責任劃分及處理建議

經調查認定，“11.02”事故是一起一般生產安全事故。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告

和調查處理條例》、《四川省安全生產條例》等有關法律、法規，

調查組建議對“11.02”事故發生負有責任的單位及其有關責任人

員作出如下處理：

1、李勇，沁原監理公司蘭渝鐵路監理站副總監理師。安全

意識不強，違規冒險作業，對本次事故的發生負主要直接責任。

鑒于其已在本次事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、王勝飛，肇事車輛陜汽牌重型自卸貨車駕駛員。未認真

執行項目部關于自卸汽車的安全操作規程和技術交底的有關內

容。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第二款、第三

十六條第一款的規定，對本次事故的發生負重要直接責任。建議

根據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第

（一）項之規定，由市安監局對其處5000元以上2萬元以下罰

款的行政處罰。

3、馬鳳友，項目部運渣車車隊負責人。未遵守項目部關于

施工機械設備的安全管理制度，未能保證事故車輛的安全性能滿

足機動車安全技術運行條件。其行為違反了《四川省安全生產條

例》第四條第二款、第三十六條第一款的規定，對本次事故的發

生負重要直接責任。建議根據《四川省生產安全事故報告和調查

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處理規定》第三十八條第（一）項之規定，由市安監局對其處

5000元以上2萬元以下罰款的行政處罰。

4、畢繼軍，沁原監理公司蘭渝鐵路監理站負責人。未認真

履行安全生產職責；未建立單位內部的安全管理機構，未配備安

全管理人員；未建立健全和落實監理單位內部的安全生產責任

制；未建立隧道內等較大危險生產經營場所作業的安全管理制

度；未建立健全勞動防護用品使用和管理制度；未建立安全隱患

排查整改制度；未建立健全安全教育培訓及考核制度。其行為違

反了《四川省安全生產條例》第四條第一、二款，第十四條第二、

五款以及《鐵路工程基本作業施工安全技術規程》第1.0.5的規

定，對本次事故的發生負主要管理責任。建議根據《四川省生產

安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第（一）項之規定，

由市安監局對其處以上一年年收入30%的罰款的行政處罰。

5、內蒙古沁原工程建設監理有限責任公司未全面落實企業

安全生產主體責任，對本次事故的發生負有管理責任。建議根據

《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之

規定，由市安監局對其處以10萬元以上20萬元以下罰款的行

政處罰。

七、事故防范和整改措施建議

此次事故發生暴露出沁原監理公司蘭渝鐵路監理站和中交

一航局項目部在安全生產與監管過程中存在的薄弱環節，教訓十

分深刻。按照生產安全事故“四不放過”的原則，舉一反三，防止

類似事故的發生，特提出以下防范措施。

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（一）沁原監理公司蘭渝鐵路監理站要嚴格執行安全生產法

律法規；建立單位內部的安全管理機構，配備安全管理人員；要

建立健全安全生產相關管理制度；要加強員工的安全教育培訓，

如實向員工書面告知其作業場所和工作崗位存在的危險因素及

防范措施。

（二）內蒙古沁原工程建設監理有限責任公司要強化對監理

站的安全管理和技術指導，制定切實可行的安全管理制度，落實

各項安全監管措施，切實解決監理站在安全管理方面存在的問題。

（三）中交第一航務工程局有限公司蘭渝鐵路項目經理部三

分部要提升安全條件，按照要求完善各項安全措施，提高本質安

全水平；要加強協作隊伍和機械設備的監督管理，嚴防機械設備

帶病作業。

附件：1、蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故車輛

傷害事故調查組成員名單

2、蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故車輛

傷害事故事故證據材料清單

蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故

車輛傷害事故調查組

2014年2月25日

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附件1：

蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故

車輛傷害事故調查組成員名單

組內 姓 名 單 位 職 務 簽字

職務

組 長 柳培和 市安監局 局 長

副 組 長 蘇琪均 市安監局 副局長

王德文 市政府安辦 主 任

成 王正春 市安全生產監察執法支隊 支隊長

員

白力舟 市安監局綜合科 科 長

副主任 胡玉波 市監察局執法和效能監察室

副部長 梁和平 市總工會經濟部

主任科員 唐祥生 市公安局治安支隊

局 長 劉玉國 朝天區安監局

副支隊長 張 偉 市安全生產監察執法支隊

監察員 楊秀明 市安全生產監察執法支隊

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附件2：

蘭渝鐵路LYS-6標段 “11.02”車輛傷害事故

車輛傷害事故證據材料清單

序號 種類 證據名稱 單位 數量

1 書證 詢問筆錄 份 9

2 書證 公司及相關人員資質證明 份 5

3 書證 成立事故調查組通知 份 1

4 書證 事故車輛技術檢驗報告 份 1

5 書證 事故現場照片 份 4

6 書證 現場勘驗筆錄 份 1

7 書證 施工組織設計和施工方案 份 3

8 份 31 其他資料 文件、培訓等資料

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