
膠濟線D59次列車撞人重大事故
鐵路交通事故案例2007.9-2008.12-工務工程部門
一、事故概況
2O08年1月23日20時48分,D59次動車組列車(濟南車輛段
CRH037A、053A號,編組16輛)運行至濟南局膠濟線安丘一昌邑間
2
K131+200處,與擅自強行上道的中鐵十六局作業人員相撞,列車停于
K129+861處。造成18人死亡,9人受傷。構成鐵路交通重大事故。
二、原因分析
中鐵十六局膠濟客專指揮部第十一工區違法使用的包工隊施工
作業人員法律意識淡薄,在慢行命令未下達、不允許進行施工準備,
并且其施工負責人及監理、設備管理部門、建設單位現場監控人員沒
有到位的情況下,擅自砸開柵欄門鎖,強行進人營業線活動,被通過的
動車組碰撞。
三、事故責任
中鐵十六局集團有限責任公司負事故全部責任。
四、事故教訓
1.中鐵十六局膠濟客專指揮部第十一工區線路隊嚴重違法違規,在沒
有接到當日施工調度命令,在封鎖前1小時限速45km/h和施工封鎖時
間還未到,在建設、監理、設各管理等單位監控人員也未到達現場之
前,擅自砸鎖開啟防護柵欄閘,強行進人防護網內,多人擅自上道,隨
意活動,導致群死群傷事故的發生。
2.中鐵十六局作為國有大中型企業,且長期在鐵路營業線上組織開展
施工工作,本應清醒認識到鐵路營業線施工的嚴肅性和風險性,本應
嚴格執行有關規章制度和措施,但從事故調查情況來看,該企業組織
管理混亂,工程違法分包.以包代管,安全管理不到位,責任意識不強,
責任制度本健全,安全責在本落實,對現場作業違法違章行為熟視無
睹,喪失了安全管理和監督,沒有盡職盡責、真正負起管理責任。
3.中鐵十六局干部作風不實,各級管理人員沒有履行職責,不能及時
發現現場安全隱患,更沒看及時采取有效措施解決安全問題,特別是
領導干部安全責任意識不強,管理不到位,對工程違法分包的現象不
了解、不控制,沒有采取有效措施;對作業現場管理混亂、違法違規
違紀現象,不監督、不檢查、不考核,嚴重失職事故處理 。
五、事故處理
(一)對濟南鐵路局的處理
1.依據《事規》第五十四條“同時追究設備管理單位責任”、鐵道部
《鐵路運輸安全考核辦法》(鐵勞衛(2007〕208號)第十九條鐵道部將
追究有關鐵路局安全監管不力的責任〃,以及《鐵路營業線施工及安
全管理辦法》(鐵辦〔2007〕186號)第四十二條因監督不力發生鐵路
交通事故的,……影響安全成績”等規定,追究濟南鐵路局“1.23” 重
大事故“監管不力”的責任,影響濟南鐵路局安全成績。
2 對濟南局2008年繹營業績,按鐵道部《鐵路運輸安全考核辦法》第
十九條等規定進行考核。
3.給予鐵路局局長、黨委書記行政警告處分,給予分管建設副局長、
分管工務副局長行政記大過處分,給予分管運輸副局長行政警告處
分。
(二)對中鐵十六局有關人員的處理
對事故直接責任人移交司法機關依法處理;對已死亡的事故直接
責任人免于司法處理。
對事故間接責任人給予黨紀政紀處理及經濟處罰:
1.對中鐵十六局二公司董事長、總經理、黨委書記、副總經理總
兼總工程師、安全總監分別給予行政記大過處分,并各罰款1萬元。
2. 對中鐵十六局膠濟客專項目經理、總工程師、安全總監分別給予
撤職處分,并各罰款3萬元。
3. 對中鐵十六局膠濟客專指揮部第十一工區工長、技術主管分別給
予撤職處分,并各罰款2萬元。
4. 對中鐵十六局膠濟客專指揮部第十一工區安全防護員5人各罰款1
萬元。
⒌ 中鐵十六局領導由中鐵建總公司給予處理。
六、采取措施
這起事故性質嚴重,給人民生命財產造成重大損失。為認真吸取事故
教訓,提出如下建議:
1 開展安全大檢查活動。立即召開全路安全電視電話會議,將這起事
故原因、教訓通報各單位,動員全路各單位、各部門和各級組織舉一
反三,深刻吸取事故教訓,站在構建和諧社會和保護人民生命財產安
全的高度,完善安全措施,加強安全管理,消除安全隱患,堅決杜絕類
似事故的發生。
2.開展施工安全專項整治活動。各鐵路局建設、運輸、工務等有關業
務部門要組織施工安全專項檢查,突出抓好與營業線并行及交叉的施
工作業的安全檢查。對營業線所有施工工點現場逐一檢查,以安全質
量為重點,圍繞制度保證、施工方案、審批程序、現場控制,施工措
施、開通條件進行檢查評估。經檢查評估合格后方可復工。堅決遏制
重進度、輕安全質量的思想和做法。當安全質量與工期發生矛盾時,
必須將安全放在首位。
3.對工程建設單位施工安全進行檢查。各鐵路安全監管辦要對工程建
設安全進行一次全面排查。自即日起,濟南鐵路局膠澤客運專線工程
涉及營業線的全面停工整頓,清理所有包工隊,要組織各單位、各部門
及膠濟客專公司和工程設計、施工、監理等單位自查自糾,對存在的
問題限期整改。在進一步查找原因,吸取教訓的基礎上,切實解決管理
混亂、責任不落實等問題。要采取強有力的措施,加強對施工、監理
單位的管理和考核力度,對于違章蠻干的施工單位從嚴從重處罰。要
進一步完善應急預案,施工、監理、建設單位要對應急預案進行徹底
檢查,立即進行完善;同時,加強對現場有關人員的培訓和管理,切實
做到啟動迅速,處置得當。
4.強化安全檢查監督力量。各鐵路安全監管辦要提高安全監督檢查實
效,及時發現問題、解決問題。充分利用法律手段,加大對安全生產違
法違規行為的查處和對發生事故各方責任主體的處罰力度:該停止招
投標的停止招投標,該降級處罰的降級處罰,該清除出鐵路市場的清
除出鐵路市場。從嚴查處轉包和違法分包行為,發現一起處理一起。
同時,要按照“四不放過”的原則,嚴肅追究事故各方責任,特別是對
事故責任人和負有直接管理責任的人員,必須依法依規嚴肅追究責
任。
5.膠濟客運專線公司作為建設單位,要進一步加強對施工單位的管理
和監督,及時查處、糾正中標施工單位違法分包、違章蠻干等行為,
對施工單位的資質、工程技術人員、施工組織設計及安全生產保障措
施等進行嚴格審查,及時發現和制止施工單位違規違法問題。
6.濟南鐵路局設備管理單位,要全面加強施工安全控制,對涉及營業
線的施工及安全防護設施、設備進行全方位防控,特別是對施工前的
準備、施工中的作業和施工后的驗交開通進行全面把關。同時,要進
一步加大線路巡查防護力度,及時制止施工單位的違法違規行為。

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