學(xué)生基本情況登記表

2023年12月11日發(fā)(作者：贊美父母的詩(shī)句)

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學(xué)生基本情況登記表

班級(jí)： 年級(jí) 入園日期： XX年XX 月

姓名

性別

男 女

曾用名

民 族

英文名

出 生 日 期

昵稱

年 月 日

住宅電話

國(guó)籍

學(xué)生

照片

家 庭 現(xiàn) 住 址

學(xué)生戶口所在地

學(xué)生戶籍類型

父親

姓名

本片[ ] 本區(qū)外片[ ] 本市外區(qū)[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳臺(tái)[ ]

年齡

文化程度

與幼兒關(guān)系

甲肝

乙肝

水痘

麻疹

風(fēng)疹

癲癇

紅霉素類

磺 胺 類

難 產(chǎn)

文化程度

Email

Email

工作電話

工作電話

固定電話

移動(dòng)電話

職 務(wù)

移動(dòng)電話

職 務(wù)

移動(dòng)電話

工作單位

家

姓名 年齡

庭

母親

情

工作單位

況

緊急情況聯(lián)系人

姓名

（除父母外）

特殊飲食習(xí)慣

對(duì)哪些食物過(guò)敏

不良習(xí)慣

百日咳

學(xué)生

既往

白喉

病史

哮喘

健

特別害怕的事物

學(xué)生現(xiàn)看護(hù)人

能否參加所有常規(guī)活動(dòng)： 能 否

猩紅熱

腮腺炎

闌尾炎

剖腹產(chǎn)

頭部外傷

高熱驚厥

其 他

阿司匹林類

其 他 類

早 產(chǎn)

骨折

脫臼

康

青霉素類

學(xué)生藥物

狀

新霉素類

況

過(guò)敏史

學(xué)生出生時(shí)順 產(chǎn)

情況

其他醫(yī)療病史：

常患病癥：

活潑

學(xué)生個(gè)性反映

合群

撒嬌 怕生

任性 愛(ài)哭

是否接受周期性藥物治療： 是 否

扁桃體是否切除： 是 否

膽小

其他：

易興奮

如遇學(xué)生在園內(nèi)生病或發(fā)生意外傷害等緊急情況，園方盡最大能 否

努力仍未能與學(xué)生的父母和緊急聯(lián)系人取得聯(lián)系時(shí)，能否允許幼兒園帶學(xué)生到附近的“xx醫(yī)院”或“xx醫(yī)院”尋求醫(yī)療救助，但家長(zhǎng)家

須負(fù)擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。（非幼兒園過(guò)失）

長(zhǎng)

（如家長(zhǎng)另有選擇請(qǐng)寫在右邊空格內(nèi)）

簽

字

能否按市學(xué)生保健工作常規(guī)要求參加定期體檢，并負(fù)擔(dān)因此產(chǎn)能 否

生的一切費(fèi)用。

學(xué)生現(xiàn)預(yù)防接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

園長(zhǎng)簽字 保健醫(yī)簽字：

備注：

說(shuō)明：

1.學(xué)生信息須與戶口本一致。請(qǐng)如實(shí)填寫此表內(nèi)容，否則產(chǎn)生一切不良后果責(zé)任自負(fù)。

2.必須填齊表內(nèi)所有項(xiàng)目（除備注外），如無(wú)請(qǐng)劃（/）。

3.學(xué)生如有既往病史，請(qǐng)盡量寫明患病日期、部位、程度，如無(wú)請(qǐng)劃（/)。

4.藥物過(guò)敏史、有請(qǐng)劃（√）、無(wú)則劃（/)、如未服用過(guò)此類藥物請(qǐng)寫“不詳”。

5.個(gè)性反應(yīng)請(qǐng)劃（√），無(wú)則劃（/)。

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