5、青少年科技創意作品申報書

2023年12月13日發(作者：及時雨是誰)

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作品編號：

注意：申報人填報完成后在線打印申報書，按要求簽字蓋章后（申報人需在每一頁簽字），將申報書掃描、上傳至申報系統。

第33屆青少年科技創新大賽

青少年科技創意作品申報書

作品名稱：

申 報 者：

所在學校（全稱）：

輔導教師：

（重要提醒：以上信息請申報者認真核實，證書以此為準）

作品所屬研究領域：（請在確認的學科上劃“√”）

□數學（MA） □醫學與健康學（ME）

□物理與天文學（PA） □環境科學與工程（EE）

□化學（CH） □計算機科學（CS）

□生命科學（LS） □工程學（EN）

□行為和社會科學（SO）□能源科學（ES）

參賽類別：（請分別在確認的類別上劃“√”）

□小學作品

□初中作品

□高中作品

全國青少年科技創新大賽組織委員會制 A、申報者基本信息情況

說明：如沒有輔導教師，輔導教師信息一欄可不填

姓 名

身份證號碼

性別 民族

出生年月

申參賽類別 □小學組 □初中組 □高中組 年 級

報

者

學校名稱

通訊地址

移動電話

輔

導

教

師

姓 名

性別

工 作 單 位

郵 編

郵 箱

職務

職稱

申報者

1寸免冠彩色近照

移動電話

郵箱

B、申報者確認事宜

我確認已認真閱讀比賽規則，并且同意遵守規則。

我確認所提供的所有資料全部屬實。

我授權主辦單位比賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發表該項目資料的權利。

我完全服從大賽組委員會的各項決議。

申報者簽名： 監護人簽名：

年 月 日 年 月 日

說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監護人須簽名確認才能參賽。

C、學校確認

上述申報者為我校在校學生。

班主任簽名： 學校蓋章

學校校長（負責人）簽名： 年 月 日

申報人簽字：

2 D、申報作品

一、對所提出問題的描述

(字數不超過200字)

二、與所提出的問題相關的背景綜述和分析

（包括選題的目的意義，國內外相關領域的現狀分析，附主要的參考文獻,字數不超過800字）

申報人簽字：

3 三、設計模型/解決方案、思路

（包括擬采用的設計模型和解決方案、思路等,字數不超過1000字）

申報人簽字：

4

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