手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：稅收征收管理)

手術知情同意書(總4頁)

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手術知情同意書

導讀：本文是關于手術知情同意書，希望能幫助到您！

手術知情同意書（一）

患者 性別 年齡 身份證號碼 科室 床號

住院日期 病案號 臨床診斷：

擬行介入檢查（手術）術名稱 本病例嚴重情況或特殊問題

麻醉方式 檢查（手術）醫師

根據您的病情，您需要進行上述介入檢查（手術）治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的檢查或治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于此項操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證該操作效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥。現告知如下，包括但不限于：

1、出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及腦出血等。

2、過敏性反應：術中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各臟器（心、腦、肺、腎及四肢）血管的栓塞、再栓塞及導管斷入體內等并發癥。

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5、相關臟器介入治療引起的并發癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭；肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等。

6、化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、過敏反應、臟器功能損害等。

7、以上原因引起操作不能進行，甚至導致死亡。

8、其他：

我已詳細閱讀以上內容，對醫師護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定接受此介入檢查（手術）。

我明白在術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

我明白在檢查（手術）開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本手術同意書的決定。

患者/法定監護人/委托代理人/簽名 日期：年月日時分

（需附有效證件復印件、授權文件）

主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名 日期：年月日時分

科主任（上級醫師）簽名 日期：年月日時分

手術知情同意書（二）

患者姓名 性別 年齡 歲 床號 床 住院號

術前初步診斷：

手術方式： 參加手術醫師：

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患者擬定于 年 月 日實行 手術，由于手術可能出現的并發癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：

1、可能發生麻醉意外危及生命；

2、手術中可能會根據病情變化按醫療原則再確定或變更手術方式；

3、因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差異，手術中、手術后可能發生隱性疾患突發，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料的病情變化，可危及生命；

4、可能發生創傷性休克及輸血反應引起的過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；

5、手術中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官、血管、神經等；需要對相應的器官進行修補或重建；

6、腫瘤患者因病情惡變或者手術中發現腫瘤廣泛轉移，可能放棄手術治療；惡性腫瘤切除后可能復發、轉移，需進一步治療；

7、手術中可能使用特殊醫療用品，如化療泵、吻合器械等；手術中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；

8、手術后可能發生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預料的病情變化，可能危及生命，必要時需要再次手術；

9、其他可能發生的無法預料或者不能防范的并發癥等。

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說明：本醫師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優、缺點。經向患者方充分告知，醫患達成一致，選擇上述方案。由于病情的關系及個體差異，依據現有醫學科學技術的條件，施行該手術可能出現無法預料或者不能防范的不良后果和醫療風險。本醫師已向患者（或者近親屬、授權委托人）交待上述可能出現的并發癥及不良后果，并保證一旦發生上述情況，醫務人員將按醫療原則予以盡力搶救。

是否同意，請書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）

談話醫師簽名：

年 月 日 時

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