原位更換長期導管24例分析

2023年12月27日發(作者：遷戶口申請書怎么寫)

原位更換長期導管24例分析發表時間：2018-03-21T13:09:36.480Z 來源：《醫藥前沿》2017年12月第36期 作者： 李海濤 危志強 張鎖建 章旭[導讀] 探討更換帶隧道帶滌綸套導管(tunneled cuffed catheters，TCC)時，采用原位換管方式的可行性。（泰州腎臟病臨床研究中心，泰興市人民醫院 江蘇 泰興 225400）

【摘要】目的：探討更換帶隧道帶滌綸套導管(tunneled cuffed catheters，TCC)時，采用原位換管方式的可行性，并對兩種換管方式進行比較。方法：選取2010年1月—2016年1月在泰興市人民醫院使用TCC作為血管通路行血液透析患者，因故不能使用原TCC須行TCC更換，共更換TCC24例次，其中常規原位換管組10例，改良原位換管組14例；比兩組間手術時間，術中出血量，術中并發征，術后感染發生例數。結果：原位換管二組24例均成功，常規組術中見1例心律失常，兩組未見空氣栓塞、血氣胸及血腫形成并發癥，改良原位換管組出血量，手術用時小于常規原位換管組。結論：改良的原位更換TCC操作簡單、安全、可避免新的血管損傷，延長TCC的使用，同時出血少，手術用時短，值得臨床上推廣應用。【關鍵詞】血液透析；帶隧道帶滌綸套導管；原位換管【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-1752（2017）36-0214-03

血管通路是維持性血液透析的患者的生命線，動靜脈內瘺是最常用的血液透析通路，因糖尿病、高齡、肥胖及其他血管疾病導致部分透析患者無法建立動靜脈內瘺，臨床上也廣泛應用帶隧道帶滌綸套導管(tunneled cuffed catheter TCC)作為血管通路。但TCC由于各種原因所致的導管功能不良，其中栓塞和感染等并發癥使近半數的中心靜脈留置導管在插管1年內喪失功能[1-3]，此類患者經內科對癥處理無效必須更換新導管。本中心自2010年以來，采用兩種方法原位更換長期導管，并對2種換管方法進行了對比觀察，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2016年1月在泰興市人民醫院使用TCC作為血管通路行血液透析患者，因故不能使用原TCC須行TCC更換，共更換TCC24例次，其中男14例，女10例，年齡48～91歲，平均(61.7±22.8)歲； 原發病：慢性腎小球腎炎8例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病3例、多囊腎1例、系統性血管炎1例、狼瘡性腎病1例。分為2組，對照組10例，改良組14例。使用的右頸內導管為美國巴德公司產BRRD 帶滌綸套雙腔導管14.5Fr, 尖段至卡夫長度19CM。左頸內導管為為美國QUINTON Permcath帶滌綸套的雙腔透析導管13.5Fr，總長度40cm；TCC置管部位23例為右頸內靜脈，1例為左頸內靜脈；TCC更換原因：導管血流量不足10例，導管破損4例，導管脫出 6例，導管出口感染2例，導管相關性血流感染2例。兩組患者性別、發病年齡、換管原因比較差異無統計學意義(均P>0.05) 見表1。

1.2 手術方法

1.2.1常規組 在經過消毒準備的治療室或手術室進行換管操作，并予心電監護，嚴格無菌操作，術者戴口罩、帽子、手套、穿無菌手術衣，患者去枕仰臥，頭轉向對側，術野皮膚及TCC皮膚外部分徹底消毒，鋪巾，2%利多卡因局麻后，滌綸套附近切開皮膚，分離滌綸套及出口處周圍組織(若為滌綸套脫出病例，則省略分離滌綸套步驟), 擰開肝素帽，仔細消毒管口處，沿原TCC動脈或靜脈端(選擇無血栓形成的一側)放入導絲約30～40CM，拔除原TCC，邊拔除邊向內輕送導絲，避免導絲脫出，再于胸鎖乳突肌三角頂點處切開約2CM的切口，分離皮下組織，暴露導絲，將導絲尾端引至胸鎖乳突肌三角切口處，隧道針新建一皮下隧道使滌綸套距皮膚出口處約2～3CM,沿導引鋼絲插入撕裂鞘，邊送導管邊剝脫撕脫鞘，將TCC送入上腔靜脈，導管尖段位置在右側2～4前肋間，(體型矮胖者在2～3前肋間，體型瘦高者在3～4前肋間),試抽血流良好后肝素封管，縫合皮膚，術后拍全胸片了解導管尖端位置。

1.2.2改良組 術前準備同前，滌綸套附近切開皮膚，分離滌綸(若為滌綸套脫出病例，則省略分離滌綸套步驟),血管鉗夾閉滌綸套近端，血管鉗遠端切斷TCC，TCC殘端從孔巾下拔除防止術野污染，再于胸鎖乳突肌三角頂點處切開約2CM的切口，將原TCC末端引出至胸鎖乳突肌三角切口處，18G穿刺針穿入原TCC動脈或靜脈端(選擇無血栓形成的一側)，沿穿刺針插入導引鋼絲30-40CM，固定導絲末端，拔除原TCC,隧道針新建一皮下隧道使滌綸套距皮膚出口處約2～3CM,其余操作同前。操作過程見下圖1～5。

1.3 觀察指標

手術時間(從開始消毒時計時)，術中出血量（血紗布重量-干紗布重量），術中并發征例數(心律失常、空氣栓塞、血氣胸及血腫形成)，術后感染例數。

1.4 統計學處理

應用SPSSl7.0統計軟件所有計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，使用t檢驗比較其統計學意義。計數資料使用例數（n）表示，fisher精確檢測比較統計學意義，P<0.05為差異有統計學意義。

注：與對照組比較.*P<0.05 2.討論

中央靜脈留置導管作為血液透析的血管通路在臨床上應用非常普遍，是建立自體動靜脈內瘺困難時一種有效、安全、成功率高的技術手段[4]。使用中央靜脈留置導管作為血管通路目前已廣泛應用于臨床。國外使用TCC的維持性血液透析患者達23.6%[5]，而國內的文獻報道亦達13.56%[6]。

TCC有可能出現導管內血栓，纖維鞘形成導致TCC功能不良, 亦可能出現導管相關性血流感染，隧道感染等并發征，影響了TCC的正常使用，須更換導管。國外有報道TCC功能不良的發生率超過1/3[7]，國內也曾報道，在TCC使用的前3個月，高達23.3%的患者發生導管功能不良[8]。蘇偉等[9]報道使用TCC透析的患者發生感染率達9.8%，而其中4.9%發生了導管相關菌血癥,對帶袖套的透析導管如果出現菌血癥，在抗生素治療的同時通過導絲更換導管有效。 以往更換TCC方法原則上先拔除原導管，再重新置管[10]。增加了手術難度和血管的機械性損傷，部分患者甚至可能因為穿刺的血管閉塞或血栓形成，導致穿刺失敗，增加了患者的痛苦及治療費用。Duszak等[11]報道，通過已存在的皮下通道成功地更換新的導管是安全的容易操作的技術，不會導致感染的增加。通過導絲原位更換導管是一個被接受的技術，與重新置管比較，其優點包括：痛苦減輕、機械性功能不良減少、保護和節約有限的靜脈通路[12]。采用原位換管術，因原導管已在靜脈中，所以不會引起誤穿動脈，血腫形成、血氣胸等常見的并發征。本研究中未發生一起術中血腫，誤穿動脈，血氣胸的并發征，說明原位更換導管簡單安全。故原有的TCC由于導管相關性的并發癥如導管功能不良，導管感染時，應首選通過導絲原位更換TCC。

我科本研究中所有更換TCC均由本科室同一醫生主刀操作完成，故可排除不同操作術者對手術出中出血量，手術用時的影響。在TCC更換過程中發現常規組更換法從導管口插入導絲時患者出血較多，經改良后術中出血明顯減少。筆者認為由于常規組導管頭與導絲之間有較大的縫隙，在插入導絲及拔除原來的的TCC操作期間可導致術中較多的出血，改良組導管尾端夾閉，導管穿刺18G針，通過穿刺針進入導絲，由于導絲與18G針之間縫隙很小，插入導絲及拔除原來的的TCC時幾乎不會出血，空氣栓塞的風險也低。同時穿刺體內段的無菌導管，感染的風險小，僅須常規的消毒體外段，再予無菌治療巾包裹，不必花費時間仔細的反復消毒體外段的管口，肝素赗，節約了整個手術用時。兩組對比改良組的術中出血量小于常規組，手術用時亦小于常規組，兩組差異有統計學意義。同時改良組由于TCC滌綸套遠端切斷，殘留的TCC導管較短，并可于胸鎖乳突肌三角切口處拉直，導絲與TCC呈一直線操作，拔除TCC導管時不易帶出導絲，拔管時僅需固定導絲未端，不必過分向里推送導絲，不易引起導絲進入過深。而常規組拔管時由于TCC導管較長，加之隧道弧度的存在，加大了TCC與導絲之間的摩擦力，拔管時易帶出導絲，為避免導絲帶出體外，在拔管時須向體內送入導絲，送入過深時可導致心律失常，筆者早期使用常規方法更換TCC時，進入導絲過深發生一起心律失常，因發現及時，未導致意外。改良組操作時應注意18G穿刺針進針時與TCC縱軸平

行，穿入TCC管腔后回抽有血再進入1CM左右即可，穿刺角度不宜過大，以免刺穿TCC引起出血，若針尖抵在導管壁時可導致導引鋼絲置入困難，可稍退出穿刺針后置入導引鋼絲。 原位更換導管應注意以下事項：（1）手術野及原TCC體外段應消毒徹底，術中嚴格區分無菌區及相對無菌區，接觸相對無菌區后應更換手套。（2）無切口及隧道組織感染可在原位置建立皮下隧道，對于有隧道感染者應換位置重做皮下隧道。（3）原位更換導管可用于治療導管感染，但對于膿毒血癥休克又未能明確感染源的患者應該重新選擇穿刺點更換導管[13-15]。（4）如原TCC兩側管腔完全栓塞引導鋼絲不能插入，不能使用原位更換技術，以免血栓脫落造成栓塞并發征。（5）對于水鈉潴留明顯，不能平臥平臥的患者，先行血液透析超濾，減少容量負荷后再置管。（6）留置的TCC的頂端最好到達右心房上部，以保證充足的血流量，選擇的左側TCC比右側TCC要長4cm，術后全胸片檢查了解導管尖端位置。 綜上所述，改良的原位更換TCC操作簡單、安全、可避免新的血管損傷，延長TCC的使用，同時出血少，手術用時短，值得臨床上推廣應用。【參考文獻】[1] Willms L，Vercaigne warfrin safely prevent clotting of hemodialysis catheters：A review of efficacy and safety[J].SeminDial，2008，21(1)：71-77

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