傷寒論 痞證 蓄血 奔豚的論述

2023年12月28日發(作者：職業生涯規劃論文)

中醫經典——《傷寒論》

一、 痞證

傷寒論中痞證是指以胃脘部滿悶不痛，按之柔軟為主要表現的病證。《傷寒論》149 條: “若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞”， 第151 條“脈浮而緊, 而復下之, 緊反入里, 則作痞。按之自濡, 但氣痞耳。”

傷寒論中痞證的病因為誤下和脾胃虛弱，外邪內陷。如誤下者見244 條: “太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱，汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。” 脾胃虛弱，外邪內陷者見157條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

傷寒論中痞證可分為實熱痞，虛寒痞，寒熱虛實夾雜痞三大類：

1、實熱痞證：病機為胃氣壅滯, 邪熱內阻。即154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”

2、虛寒痞證：病機為中陽受損, 胃寒傷中。其治一為旋覆代赭湯, 一為桂枝人參湯。

旋覆代赭湯證是指傷寒病邪解后, 虛氣上逆內有寒飲,治以補虛、和中、去飲，如原文161條: “傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭石湯主之。”

桂枝人參湯證為表證未解, 兼有里虛寒下利者, 治以表里兼顧。如原文163條“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”

3、寒熱虛實夾雜痞證

有陽虛熱痞的附子瀉心湯證，即155條: “心下痞, 而復惡寒、汗出者, 附子瀉

心湯主之。”

胃虛寒熱互結之痞,即半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。

半夏瀉心湯偏于胃氣虛弱而有心下痞滿但不痛者,如原文149條“傷寒五六日，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

甘草瀉心湯則偏重于腸胃中虛, 邪氣上逆而心下痞滿者，如原文158條 “傷寒中風，……醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”

生姜瀉心湯偏重于表證解后脾胃虛弱, 心下有水氣的痞證, 如原文157條“ 傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

痞證和結胸當予以鑒別。傷寒論中結胸證是指心下有水氣或痰飲等有形之邪，按之硬滿而痛，治以大、小陷胸湯下之。痞證為無形之邪結于心下，以諸瀉心湯苦寒泄之。

現代臨床中痞證多見于慢性胃炎，胃脹氣等病癥，而傷寒論中所說的痞證按之軟而不痛，是一般情況，但在臨床上胃熱氣滯嚴重時常常也會按之則硬。現代臨床中常以半夏瀉心湯加減治療以胃脹、噯氣、反酸為主癥的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍，以及其他具有相同病機的胃腸道疾病。而旋覆代赭湯常用于治療以惡心、嘔吐為主的胃腸道疾病和某些具有胃腸癥狀的神經官能癥、抑郁癥等。

二、 奔豚

傷寒論中關于奔豚的論述主要是117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”提示奔豚以氣氣從少腹上沖心為主要癥狀，病因是針孔處感受寒氣，治療

可以在針孔處艾灸，并予以桂枝加桂湯。

在金匱要略中，有專門論述奔豚氣的篇章，《金匱?奔豚氣病》“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之”。提示奔豚氣病是以氣從少腹上沖咽喉為主癥，病因是驚恐所致，發作特點是發作的時候難受的要死，而且可以反復發作。其治療是用奔豚湯，《金匱?奔豚氣病》“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之“，藥有甘草、川芎、當歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根白皮，其中甘李根白皮是治療奔豚氣的主藥，《別錄》：”大寒，主消渴，止心煩逆，奔豚氣。”

張仲景的奔豚氣病從驚恐得之的道理, 在于提示驚恐損傷心腎。心腎精血不足, 是無力調節的根本。其中, 腎與其他四臟密切關聯, 腎為先天, 主藏精, 故在其他虛臟受邪急迫之時, 必然應急調節。心主血脈, 經脈為氣血運行的通道, 故亦參與調節。此乃奔豚氣病從驚恐得之的道理所在。若心腎精血不足, 則無力調節。奔豚湯、桂枝加桂湯, 俱有養血之能; 進一步證明了奔豚氣病源于血虛, 是血虛之臟受邪氣侵犯, 無力御邪; 腎虛無力調節, 故引沖脈發動, 以應急迫。沖脈為奇經,

又為血海,與腎精同源, 故在腎虛無力調節之時, 發動以應急迫。由此可見，奔豚氣病, 實際為血虛受邪急迫, 自身調節太過疾病。而奔豚氣的治療，以養血清熱，平肝降逆為主

奔豚病的臨床表現主要為自覺癥狀明顯, 患者常有逼真的癥狀描述, 如有一股氣從少腹或小腹上沖至胸部或咽喉, 發作時有瀕死感, 窒息感, 一段時間后癥狀可自行消失, 其后可再次發作,病程上具有反復發作的特點, 病史方面多與驚恐等的情緒刺激有關。在現代疾病中, 奔豚氣的表現可見于植物神經功能紊亂，心功能不全，不完全機械性腸梗阻腦血管栓塞及腦神經功能障礙, 此外該證候群與精神疾病中的驚恐障礙和軀體形式障礙非常相似，故在臨床上，治療這兩種精神

障礙時，可參用奔豚湯治療。

三、 蓄血

傷寒論中的蓄血名詞見于《傷寒論》第237 條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。”指的是在外感病發病過程中瘀熱互結的病變，其主要癥狀是發狂、譫語、健忘等神智改變，并伴有少腹硬滿，小便自利等表現。還可見身黃，脈沉結，

傷寒論中的蓄血證有太陽蓄血證和陽明蓄血證。

太陽蓄血證的相關條文主要有4條，如《傷寒論》第106 條:“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第124 條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”第125

條:“太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。126條“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。”

第106、124、126條說明了表證仍在，但內里已成血熱互結的病變狀態，都見神智改變和小腹急結硬滿，輕癥可用桃核承氣湯（桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草），重者用抵當湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）。當然，在具體應用時，輕證當先解表，在用桃核承氣湯通下瘀熱，重癥可急則治其標，直接用抵擋湯破血逐瘀，通下瘀熱。第125 條說明了太陽病癥見發黃，又見少腹硬，神智狂的蓄血主癥時，也可用抵擋湯治療。

而在太陽蓄血證中，小便利與不利這一癥狀是判斷可不可以用藥的條件。外感病處于瘀熱互結重證時，如小便不利往往提示病情危重，或為臟腑功能衰竭，或津血嚴重虧損，屬難治證或死證，仲景一般不出方治療。兩條原文講了兩種情

況，一是小便通利，說明三焦氣化功能尚可，津血未竭，正氣能夠抗邪，邪去則病愈，如“下血乃愈”，不能自愈，則可用藥治療，即抵當湯主之。二是外感病早期見發黃，如小便不利，或屬濕熱發黃，或屬蓄血發黃危證，津血嚴重虧損。此兩種情況都可認為是“無血”病機，均不宜用抵當湯治療，前者可用茵陳蒿湯治療，后者為不治之證。

陽明蓄血證主要有2條，如《傷寒論》第237 條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”第216 條云:“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。可見，陽明蓄血證的主癥有譫語、善忘，黑便，其治療也可以用抵擋湯破瘀瀉下瘀熱。

還有熱入血室也是因為外感病中血熱互結，故也屬于蓄血的范疇，見《傷寒論》第143 條:“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。”其治療是刺肝之募穴期門，以放血泄熱。根據原文144條還可用小柴胡湯，提示熱入血分早期，病情不重，可首先采取疏氣、泄熱的治法。

而在現代臨床中，蓄血證的概念更廣泛，相當于各種原因引起的瘀血與邪熱深結于里的臨床證候表現的專用術語。現代研究表明：心腦血管、泌尿生殖、消化、腫瘤、損傷、婦科、內毒素血癥等多系統疾病，在某一階段存在著血流不暢、高凝狀態與蓄血證有相似之處。血液循環障礙，尤其是微循環障礙以及一系列的病理改變可能是”蓄血證”的病理學基礎。

桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸3方不僅可治下焦之蓄血證，亦可治療中、上焦之蓄血證。該3方的現代應用更為廣泛，包括精神分裂癥、中風后遺癥、慢性前列腺炎、子宮頸狹窄引起的痛經、結核性輸卵管炎、輸卵管不通以及跌打損傷、

瘀血凝滯之心腹滿痛，急性重癥肝炎、流行性出血熱等。