甲狀腺功能減低患者全麻全子宮切除術后意識障礙一例

2024年2月18日發(作者：痛苦與快樂)

甲狀腺功能減低患者全麻全子宮切除術后意識障礙一例

孫琳

一、病歷摘要

?

患者，女，51歲，體重44公斤，因“經量增多，經期延長8+多月，加重20+天”入院。既往10+年前患“甲狀腺功能低下”，不定期服“優甲樂25ug qd”。其他無特殊。查體：貧血貌，心肺（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：甲功：uTSH

23.10mIU/L↑。 血常規：Hb 49 g/L↓。余檢查未見明顯異常。診斷 1、子宮肌瘤；2、甲狀腺功能減低。內分泌科會診建議優甲樂增至50ug qd，2周后復查甲功調整用量。甲減狀況無絕對手術禁忌。在病房輸血1200ml，血漿400ml后，查血常規示Hb 85g/L，于全麻下行全子宮切除術。患者入室后心率49－50次／分，血壓85／55mmＨg，給予0.25mg阿托品后心率上升至80次／分，血壓上升至114／72mmＨg，常規誘導咪達唑侖4mg、芬太尼 0.15mg、維庫溴銨 4mg及異丙酚50mg iv后，異丙酚、七氟醚維持，間斷靜脈推注芬太尼0.1mg和維庫溴胺4mg。術中生命體征平穩。術中發現患者盆腔血管曲張，牽拉膀胱，出現血尿。關腹時血尿顏色轉淡。手術歷時約兩小時，輸液膠體500ml，晶體1100ml，其中500mlLR加入1g氯化鉀慢滴帶入恢復室。紅細胞懸液400ml。出血200ml，尿量500ml。患者送入恢復室后，很快呼吸肌力意識恢復拔管。而后患者出現意識差，呼之不應，給予氟馬西尼0.25mg未見明顯緩解。患者出現眼瞼水腫，尿少，洗肉水樣，色深，雙肺呼吸音清，給予10mg速尿后，眼瞼水腫好轉，患者意識好轉，尿色正常，送回病房。至病房后，口服優甲樂 50ug。之后隨訪患者神情意識可。

二、討論

（一）、意識障礙原因分析：1、甲狀腺功能減低：未經診斷和充分治療的甲減病人，主要表現為循環代償能力差，可能有低血容量、貧血及低鈉。甲減患者代謝延遲，對鎮痛藥、全麻藥敏感性增加，耐受性降低[1-2]，用此類藥物應減量或省略。手術和麻醉可誘發甲低性昏迷，死亡率極高，主要表現為體溫降低(<35℃)、心率減慢、血壓明顯下降、呼吸淺慢、神志不清和昏迷等。患者既往10+年前患“甲狀腺功能低下”，不定期服“優甲樂25ug qd”， 甲功：uTSH 23.10mIU/L↑。入恢復室后出現眼瞼水腫，尿少。而后患者出現意識差，呼之不應，給予氟馬西尼0.25mg未見明顯緩解。排除藥物未代謝完全的因素，考慮患者可能出現了甲低性昏迷，給予速尿利尿術后服用甲狀腺素片，后患者好轉。2、急性腎前性腎功能不全：術中牽拉膀胱，出現血尿，紅細胞阻塞腎小管引起腎前性腎功能不全導致無尿，使麻醉藥及其代謝產物不能排出，患者出現水腫甚至腦水腫導致意思障礙。患者入恢復室后，出現眼瞼水腫，尿少，洗肉水樣，色深，可能出選了急性腎前性腎功能不全，給予速尿后，眼瞼水腫好轉，患者意識好轉，尿色正常。（二）、經驗體會：1、甲狀腺功能減低患者麻醉術前準備應使血清甲狀腺素恢復或接近正常，以增加病人對手術及麻醉的耐受力，減少術中及術后并發癥。一般為口服甲狀腺素片，服藥時間至少2周。2、應謹慎選擇麻醉方法，麻醉用藥以小劑量為原則，盡量減免術前及術中用藥。麻醉藥的選擇應以短效，且不抑制心血管功能為原則。術中、術后應注意保暖，嚴密監測體溫、呼吸、血壓和神志的變化。患者出現心率減慢、血壓明顯下降、呼吸淺慢、神志不清和昏迷等，應立即靜脈注射腎上腺皮質激素、吸氧和補液，并及時使用升壓藥，必要時靜脈注射T3。3、還應該嚴密觀察患者尿量變化及水腫情況，發現問題及時處理。總

之，甲低患者術前要進行全面評估，準備應充分。術中合理選擇麻醉方式和麻醉藥物，做好生命體征的監測，積極處理出現的各種問題。

參考文獻

1、序心良，曾因明，陳伯鑾，主編．現代麻醉學．第3版．北京：人民衛生出版社，2003．154—155．

2、熊光武，朱馥麗．合并甲狀腺功能低下的圍術期處理[J]．中國實用婦科與產科雜志，2007，23(2)：92—95