2024年3月20日發(作者:賈母人物形象分析)

寧夏王洼煤業有限公司王洼二礦
“11·22”運輸事故調查報告
2020年11月22日0時30分左右,寧夏王洼煤業有限公司
王洼二礦(以下簡稱“王洼二礦”)210508綜放工作面回風順槽
發生一起運輸事故,導致1人死亡,直接經濟損失1391256元(不
包含事故罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生
產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定,寧夏
煤礦安監局銀南監察分局會同固原市應急管理局、固原市監察委
員會、固原市發展改革委、固原市公安局、固原市總工會等有關
部門聯合組成事故調查組開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效”的原則和“四不放過”的要求,通過現場勘驗、查閱資料、
調查取證,查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責
任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原
因及暴露出的突出問題,提出了防范措施,形成了事故調查報告。
現將有關情況報告如下:
一、事故發生單位基本情況
(一)王洼二礦概況
王洼二礦位于寧夏固原市彭陽縣王洼鎮境內,隸屬于中鋁寧
夏能源集團有限公司。礦井核定生產能力為300萬噸/年,低瓦
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斯礦井,水文地質類型為中等,煤層自燃傾向性為容易自燃,煤
塵有爆炸性,礦井狀況為正常生產礦井,開拓方式為斜井開拓,
采煤方式為綜合機械化放頂煤開采。
(二)礦井證照情況
證照齊全有效,見下表:
證件名稱
采礦許可證
安全生產
許可證
營業執照
證號有效期限
C64200292017年7月26日-2031
843
(寧)MK安許證字
〔2011-007〕
91643H
年6月26日
2018年1月31日-2021
年1月31日
長期
(三)礦井生產系統情況
1.礦井采掘接續
礦井目前生產布局為1個采煤工作面,即210508綜放工作
面,采煤方法為走向長壁后退式綜合機械化放頂煤開采;1個掘
進工作面,即+1370m運輸斜巷(改造)。
2.礦井通風系統
礦井通風方法為機械抽出式,通風方式為中央并列式,由主
斜井和副斜井進風,回風立井回風。礦井主要通風機為FBCDZ-
№28/2×355對旋式防爆軸流通風機,一套運轉,一套備用,礦
井實際進風量4921m/min,礦井總排風量4950m/min,等積孔為
2.33m。回采工作面采用u型通風方式,掘進工作面通風方式均
為壓入式。
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3.礦井供電系統
礦井雙回路電源分別引自李寨110kV變電站。一回路引自李
寨110kV變電站35kV母線Ⅰ段,進線為LGJ-185,供電距離為
3km;另一回路引自李寨110kV變電站35kV母線Ⅱ段,進線為
LGJ-240,供電距離為3.3km。
4.礦井排水系統
在副井井底車場附近設置有主排水泵房、主水倉和副水倉。
主、副水倉有效容積1480m。
5.礦井運輸系統
主斜井運輸系統:斜長1119m、傾角22°,采用帶式輸送機
運輸,帶寬1.2m、運量1300t/h、帶速4.3m/s,原煤經工作面機
巷、1350運輸石門、煤倉、由主斜井運至地面。
副斜井提升系統:全長1119m,巷道坡度22°,提升軌道規
格為30Kg/m鋼軌,軌距為900mm。
6.礦井安全監測監控和人員定位系統
王洼二礦現配備了一套KJ95X型礦井安全監測監控系統,系
統目前安裝監控分站26臺,模擬量傳感器158臺,開關量傳感
器119臺。
王洼二礦目前使用KJ250型人員定位系統,其中:一臺主機,
一臺備機,讀卡分站40臺、發放識別卡910張。
(四)事故地點情況
210508綜放工作面位于王洼二礦21采區內,回風順槽、運
輸順槽均沿走向布置,均為拱形斷面,采用錨網索支護,工作面
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切眼沿傾向布置,工作面走向長度2200m,傾向長度203m,平均
煤厚11m,截至2020年11月21日,工作面推進284.2m。
210508回風順槽長度為2200m,寬度為4.2m,高度為3.5m,
巷道底板起伏不平,最大坡度7°,巷道內布置一臺型號為
SQ160/315P的無極繩連續牽引絞車(以下簡稱“無極繩絞車”)
為工作面運輸物料。事故發生地點為210508工作面回風順槽距
巷口835m處,該段巷道底板為近水平,頂幫完好。
二、事故發生及救援過程,報告情況和善后處理情況
(一)事故發生及救援過程
2020年11月21日13時30分左右,王洼二礦綜采隊召開中
班“碰頭會”,會上隊長馬曉軍、副隊長甄興安排秦向向、虎垚
鵬、馬明、石云四人在210508綜放工作面回風順槽1700米處起
底清渣,并指定秦向向為起底清渣臨時負責人及跟車信號工,石
云為無極繩絞車司機。
21日18時20分左右,秦向向、虎垚鵬、馬明、石云4人將
停放在+1295m中部車場的4輛礦車推至210508回風順槽無極繩
絞車機頭處與梭車連接,秦向向、虎垚鵬、馬明3人進入210508
回風順槽1700米處起底清渣;22日0時20分左右,秦向向、虎
垚鵬、馬明三人將4輛礦車裝滿渣,秦向向發出開車信號,石云
收到信號后開啟無極繩絞車,梭車向巷口方向運行,秦向向跟車,
馬明、虎垚鵬跟隨梭車向巷口方向行進。在梭車運行至回風順槽
約900m時,秦向向、馬明在梭車前行走,秦向向回頭看到虎垚
鵬在梭車和其后第一輛礦車平行位置行走。0時30分左右,梭車
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運行至距巷口835米處時,在梭車前方5米左右行走的秦向向聽
到背后傳來叫聲,隨即發出停車信號,無極繩絞車司機石云立即
停止梭車運行,在梭車前方20米左右行走的馬明看到無極繩絞
車鋼絲繩停止運行后,與秦向向立即回到梭車處,發現虎垚鵬被
壓在第一輛礦車下方,頭朝巷口方向,腰部壓在礦車前輪軸下,
雙腳耷拉在礦車兩軸之間的上幫側軌道上。
秦向向、馬明初步查看事故現場后用手持機向絞車司機石云
匯報了現場情況,隨后二人詢問虎垚鵬受傷情況,這時虎垚鵬的
意識清醒,秦向向爬上梭車將隨車攜帶的手拉葫蘆掛在巷道頂板
的錨桿上,手拉葫蘆的一頭拴在礦車前端的鐵環上,秦向向用手
拉葫蘆起吊礦車,馬明在旁邊觀察傷者情況。礦車起吊距軌道約
200mm高度后,馬明將一塊長方體的木塊墊在虎垚鵬旁邊支起礦
車,秦向向托住傷者肩膀,馬明托住傷者的腰部,從第一輛礦車
的左前方將虎垚鵬拉出,平放在巷道底板上。
無極繩絞車司機石云接到秦向向的匯報后,向綜采隊值班人
員包銀慶匯報了事故情況,包銀慶隨即將事故情況匯報給隊長馬
曉軍,馬曉軍安排包銀慶聯系210508綜放工作面夜班跟班副隊
長姬俊偉并告知事故情況,在工作面下口的姬俊偉通知工作面上
口的夜班副班長胡建偉帶上救援擔架趕往事發地點,工作面安檢
員趙滿元一同前往,姬俊偉隨后和工作面上口作業的崇建雄、張
緊趕往事故現場。到達事故現場后,姬俊偉詢問傷者情況并安排
人員將虎垚鵬的自救器、礦燈取下,無極繩絞車司機石云隨后趕
到現場,八人將虎垚鵬用救援擔架抬向巷口,0時57分左右,姬
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俊偉在210508回風順槽降標高處向調度室匯報了事故情況,隨
后將傷者運至副斜井井底并把虎垚鵬提升至地面。
虎垚鵬被送往王洼鎮醫院進行簡單處理后,4時20分左右到
達王洼煤業有限公司鐵路專線,通過王洼煤業有限公司鐵路專線
將傷者送往固原市人民醫院進行搶救,5時40分左右經搶救無效
死亡。
(二)事故報告情況
2020年11月22日0時57分左右,礦調度員馬金成接到綜
采隊夜班跟班副隊長姬俊偉匯報稱210508回風順槽發生工傷事
故,馬金成隨即分別向礦長陳浩、機電副礦長楊利、生產副礦長
楊海軍、總工程師馬斌、調度室副主任司進財匯報。5時53分,
王洼煤業有限公司安全環保健康部主任劉盤龍向寧夏煤礦安全
監察局銀南監察分局匯報,隨后向固原市應急管理局匯報。
(三)善后處理情況
事故發生后,王洼二礦立即對死亡人員家屬進行安撫,與死
者家屬簽訂了賠償協議,進行了賠付,目前善后處理工作已結束。
三、事故現場情況
事故地點位于210508工作面回風順槽距巷口835m處。如圖
1所示。
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圖1事故現場之一(事故現場示意圖)
(一)事故地點及設備概況
210508回風順槽長度為2200m,寬度為4.2m,高度為3.5m,
巷道底板起伏不平,最大坡度7°,斷面為拱形斷面,采用錨網
索支護,錨桿規格為Φ20*2500mm右旋等強螺紋鋼,間排距為
800*800mm,矩形布置,每根錨桿安裝2節K2370mm樹脂藥卷,
錨固力≥50KN(19.7MPa),錨桿托板采用150*150*10mm的碟型
托板制作,全斷面鋪設雙層網,金屬鋼網采用Φ6.5mm圓鋼焊制,
菱形網采用10#鐵絲制作而成,雙層網用14#雙股鉛絲扣扣相聯;
錨索規格為Φ21.6*8000mm,錨索托板為300*300*15mm的碟型托
板,間排距為1.2m*2.4m,每根錨索充填4節K2370mm樹脂錨固
劑,錨固力≥100KN(28.9MPa)。
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巷道內使用無極繩絞車為工作面運輸物料、起底清渣。無極
繩絞車是包括無極繩牽引絞車、張緊裝置、梭車、輪組、尾輪等
部件以鋼絲繩串聯形成的運行于普通軌道上的輔助運輸設備,使
用φ26mm鋼絲繩,梭車后掛了4輛礦車。礦車型號為:MGC1.7-9,
尺寸為長1.98m×寬1.5m×高1.14m,梭車與礦車之間采用硬連
接,梭車頭部至第4輛礦車尾部距離為15.7m。
(二)現場勘查情況
2020年11月22日、12月2日現場勘查時,事故發生地點
210508回風順槽距巷口835m前后約10m處分別設置警戒。該段
巷道底板傾角為4°,頂幫完好。
梭車呈朝風巷口方向出車狀,未掉道,在梭車與第一輛礦車
之間的軌道內有一副眼鏡,其中左眼鏡片完好上覆血跡,右眼鏡
片損壞,在其下部有一灘直徑約200mm血跡。在第一輛礦車右后
側輪下壓著礦燈燈頭并帶著200mm左右的燈線,燈線斷處截面不
平整。自救器放置于梭車前部,自救器有摩擦痕跡,并帶有煤渣。
事故現場如圖2、3所示。
現場勘查時,無極繩絞車保護齊全,具有越位、超速、張緊
力下降、急停等保護功能,打點器通話清晰、急停閉鎖可靠。
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圖2事故現場之二(事故現場模擬圖)
圖3事故現場之三
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故造成人員傷亡情況
本次事故共造成1人死亡。人員信息如下:死者虎垚鵬,男,
漢族,身份證號6422261,31歲,已婚,寧夏固原
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彭陽縣人。
(二)直接經濟損失
本次事故造成直接經濟損失共計1391256元(不包含事故罰
款)。
五、事故發生的類別、性質
(一)事故類別
本次事故為運輸事故。
(二)事故性質
經過現場勘察、調查取證、技術分析認定本次事故是一起生
產安全責任事故。
六、事故原因
(一)直接原因
死者虎垚鵬在跟車過程中,違章作業,蹬車時被卷入梭車后
第一輛礦車下擠壓致死,是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.死者虎垚鵬安全意識淡薄,自保意識差,危險源辨識不清,
是造成本次事故的間接原因之一。
2.現場措施執行不到位。在無極繩絞車運行時,有兩人(除
跟車工外)違反“行車不行人”的規定跟車,死者虎垚鵬與梭車
并排行走,是造成本次事故的間接原因之一。
3.現場安全管理和隱患排查治理不到位。210508回風順槽清
渣作業持續多日,安全管理人員未能發現存在的安全隱患并及時
制止消除,是造成本次事故的間接原因之一。
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4.安全教育培訓工作不到位。王洼二礦對從業人員培訓實效
性差,對培訓工作管理、監督不到位,是造成本次事故的間接原
因之一。
七、對有關責任人員和單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律法規規
定,對事故有關責任人員和責任單位提出處理建議。
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.虎垚鵬,當班工人,死者。安全意識淡薄,自保意識差,
危險源辨識不清,違章作業,在無極繩絞車運行時,違章跟車且
在跟車過程中蹬車,導致了事故的發生,對事故的發生負直接責
任。鑒于其本人已在事故中死亡,建議免于處罰。
2.馬曉軍,綜采隊隊長,負責綜采隊全面工作。履行安全管
理職責不力,對事故發生負有重要責任。根據《安全生產領域違
法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建
議給予撤職處分。
3.趙日起,安全副礦長,協助礦長負責全礦的隱患排查治理
和安全教育培訓工作。隱患排查治理不到位,對培訓工作管理、
監督不到位,對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行
為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定,建議給予警告,
罰款6000元。
4.楊利,機電副礦長,協助礦長負責全礦機電運輸安全管理
工作。履行安全管理職責不力,對事故發生負有領導責任。依據
《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規
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定,建議給予警告,罰款6000元。
5.楊海軍,生產副礦長,協助礦長負責全礦生產管理工作,
分管綜采隊。對分管領域的安全生產工作監督管理不力,履行職
責不到位,對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法
違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議
給予撤職處分。
6.陳浩,礦長,安全生產第一責任人。對事故的發生負有重
要領導責任,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十
八條第(一)項的規定和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫
行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予罰款30990元(上
一年度全年收入的30%),并給予降級處分;發生事故后未按照規
定及時報告,對事故遲報負有主要領導責任,依據《生產安全事
故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項的規定,建議給
予罰款41320元(上一年度全年收入的40%)。合并建議給予降級
處分,并處罰款72310元。
對事故中其他相關責任人員,建議由中鋁寧夏能源集團有限
公司依據國家相關法律、法規和企業內部的規定進行處理,并將
處理結果報寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局。
(二)對事故相關單位的責任認定及處理建議
王洼二礦作為事故直接責任單位,現場安全管理落實不到
位,安全培訓工作不到位,現場作業人員違章作業,導致發生一
起死亡1人的責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第
一百零九條第(一)項的規定,建議給予王洼二礦罰款350000
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元的行政處罰。
八、事故防范措施和建議
本次事故的發生,暴露出王洼二礦在現場安全管理、機電運
輸管理、隱患排查治理、員工安全培訓等方面存在諸多問題。王
洼二礦要緊密結合煤礦安全專項整治“三年行動”,組織全體干
部職工深刻反思,查隱患、找差距、舉一反三,深刻汲取中鋁寧
夏能源近期事故教訓,從人、機、環、管等多方面深入開展隱患
大排查活動,采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似
事故的再次發生,應采取如下防范措施:
(一)加強制度執行力度。嚴格按照作業規程和安全技術措
施現場作業,嚴格執行“行人不行車、行車不行人”等安全管理
規定。
(二)加強現場安全管理。認真做好安全風險分級管控和隱
患排查治理工作,進一步識別、評估、防控煤礦重大安全風險,
不斷提升礦井安全水平,堅決防止事故再次發生。
(三)加強安全教育培訓。加強職工崗位安全教育培訓,提
高職工自保互保意識,作業人員要準確辨識相關安全風險,并嚴
格落實相關風險管理措施。加強對作業規程和操作規程的學習貫
徹,加強職工的安全意識,杜絕“三違”現象的發生。
(四)加強事故警示教育。針對本次事故要制作警示教育片,
按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會,深刻汲取中鋁寧
夏能源近年事故教訓,提高煤礦職工的安全意識和事故防范能
力,用事故教訓推動煤礦安全生產工作。
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