手術(shù)記錄
手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，或由手術(shù)醫(yī)師指派第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審查修改并簽名。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
手術(shù)記錄的內(nèi)容包括：一般情況、手術(shù)步驟、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)、進行何種處理、手術(shù)過程中患者全身及局部等情況。
1．一般項目：按表4-4項目要求認(rèn)真填寫。
2．手術(shù)步驟：與手術(shù)過程中的發(fā)現(xiàn)、處理結(jié)合起來寫，應(yīng)敘述患者手術(shù)的體位、所用皮膚消毒劑、手術(shù)切口部位、長度，經(jīng)過哪些組織，達(dá)到何處，所見的病理情況及針對這種情況所做的處理，采用了哪種術(shù)式、選用的縫合線、術(shù)中是否發(fā)生意外、如何處理、清點器械、紗布、術(shù)中留置了何種引流物及數(shù)量，術(shù)中用藥、輸血、特殊檢驗、麻醉效果，最后記錄術(shù)中、術(shù)后當(dāng)時患者情況及標(biāo)本送檢，注明何處、何器官、何組織標(biāo)本，簽名。