手術記錄
手術記錄由手術醫師書寫，或由手術醫師指派第一助手記錄，手術醫師審查修改并簽名。手術記錄應在術后24小時內完成。
手術記錄的內容包括：一般情況、手術步驟、手術過程中發現、進行何種處理、手術過程中患者全身及局部等情況。
1．一般項目：按表4-4項目要求認真填寫。
2．手術步驟：與手術過程中的發現、處理結合起來寫，應敘述患者手術的體位、所用皮膚消毒劑、手術切口部位、長度，經過哪些組織，達到何處，所見的病理情況及針對這種情況所做的處理，采用了哪種術式、選用的縫合線、術中是否發生意外、如何處理、清點器械、紗布、術中留置了何種引流物及數量，術中用藥、輸血、特殊檢驗、麻醉效果，最后記錄術中、術后當時患者情況及標本送檢，注明何處、何器官、何組織標本，簽名。