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病區(qū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容病區(qū)患者病情報(bào)告病區(qū)報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告。一、書(shū)寫(xiě)要求 1．值班護(hù)士在經(jīng)常巡視病房了解患者病情的基礎(chǔ)上做好記錄，在書(shū)寫(xiě)報(bào)告前應(yīng)再次巡視病房，全面了解患者一般情況及新人院患者、急危重患者...
如何寫(xiě)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單用于危重大手術(shù)后、特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，及需要記錄出人液量的患者，與特別護(hù)理記錄單并用。一、記錄內(nèi)容記錄的內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出人液量、各種治療處置和...
體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單是用于描繪患者體溫、脈搏、呼吸曲線和記錄患者血壓、體重、出人水量、人院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等。一、體溫單的記錄要求 1．用藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)以下眉欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、門(mén)診號(hào)...
麻醉記錄書(shū)寫(xiě)格式麻醉記錄是重要的醫(yī)療文件之一，它既是臨床麻醉的原始資料，又是重要的法律依據(jù)，所以麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉記錄的重要性和必要性應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)。要對(duì)每一例患者的麻醉前、中、后的各方面情況進(jìn)行詳細(xì)、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的...
透析記錄書(shū)寫(xiě)格式范文透析分血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等，下面重點(diǎn)講一下血液透析和腹膜透析病程記錄書(shū)寫(xiě)。一、血液透析（人工腎). 1.首次病程記錄就寫(xiě)上患者的姓名性別年齡病情及治療經(jīng)過(guò)，體格檢查、化驗(yàn)、B超、X線等檢查，以及...
什么是醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由醫(yī)生撰寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對(duì)。一、醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的口期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、飲食、隔離種類(lèi)、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、...
死亡記錄書(shū)寫(xiě)格式死亡記錄 1．死亡記錄：患者死亡后必須由在場(chǎng)的醫(yī)師立即如實(shí)將死亡經(jīng)過(guò)、搶救措施記錄在病程記錄中。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式：死亡記錄姓名：性別：年齡：人院時(shí)間：死亡時(shí)間：共住天。病情摘要：主要病史、體...
出院記錄書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容出院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；若為進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)由主治醫(yī)師審查簽名，并在當(dāng)日完成。出院記錄接著病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式：　　　出院記錄姓名：　　性別：　年齡：　人院時(shí)間...
臨床病例討論記錄書(shū)寫(xiě)格式臨床病例討論記錄臨床病例討論主要是疑難病例討論和以教學(xué)為目的臨床病例討論會(huì)記錄。 1.疑難病例討論：凡人院10天內(nèi)未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，重點(diǎn)記錄診斷依據(jù)、下一...
手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或由手術(shù)醫(yī)師指派第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審查修改并簽名。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄的內(nèi)容包括：一般情況、手術(shù)步驟、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)、進(jìn)行何種處理、手術(shù)過(guò)程中...
術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式術(shù)前小結(jié)即術(shù)前討論記錄。手術(shù)前討論是防止疏忽差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查，術(shù)前討論記錄一般在手術(shù)前1天書(shū)寫(xiě)。術(shù)前小結(jié)...
手術(shù)同意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)同意書(shū) 各種手術(shù)和有危險(xiǎn)性的特殊檢查應(yīng)簽訂手術(shù)同意書(shū)。醫(yī)務(wù)人員一定要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，但由于多種原因仍有不可預(yù)測(cè)的情況發(fā)生，為了避免一些不必要的糾紛，在做手術(shù)或做有危險(xiǎn)性的特殊檢查前必...
醫(yī)生交接班記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范交接班記錄交接班記錄寫(xiě)在病程記錄上，不另立新頁(yè)。經(jīng)治醫(yī)師、更換時(shí)，應(yīng)寫(xiě)交接班記錄一、交班記錄為患者人院后至醫(yī)師交班前的病情小結(jié)，要求簡(jiǎn)明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的繼續(xù)進(jìn)行，其內(nèi)容...
會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范會(huì)診記錄患者在住院期間，對(duì)診斷治療不能做出正確判斷、出現(xiàn)他科情況或術(shù)前需請(qǐng)麻醉科醫(yī)師查看患者制定麻醉計(jì)劃時(shí)，由本科經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診原因、目的及時(shí)間，填寫(xiě)會(huì)診單，請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師...
病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范病程記錄主要記錄患者在住院期間的病清發(fā)展變化和診治經(jīng)過(guò)，用病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄要及時(shí)，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點(diǎn)突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)。能如實(shí)反映病清變化，不能記成流水帳。記錄要...
轉(zhuǎn)院病歷摘要格式轉(zhuǎn)院病歷摘要轉(zhuǎn)院需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，交主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱并簽字。必要時(shí)交醫(yī)務(wù)科審閱蓋章。病歷摘要內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（按住院病歷書(shū)寫(xiě)），人院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，病情經(jīng)過(guò)，治療情況，...
再次住院病歷格式及內(nèi)容再次住院病歷格式及內(nèi)容再次住院病歷與住院病歷格式相同，但應(yīng)注明本次為第x次住院。如本次系前次住院的疾病，則應(yīng)將前次住院病歷摘要和出院后至再人院前病情惡化及診療經(jīng)過(guò)記人現(xiàn)病史中。既往史、個(gè)人史、婚姻史、...
住院病歷格式及內(nèi)容住院病歷格式及內(nèi)容一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目同完整病歷。主訴主訴內(nèi)容同完整住院病歷。現(xiàn)病史：包括對(duì)主訴的進(jìn)一步闡述（起病情況、時(shí)間、誘因、急緩，主要痛苦特點(diǎn)，伴隨癥狀）；病情的發(fā)生、發(fā)展與診療經(jīng)過(guò)；對(duì)...
門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容門(mén)診病歷本（俗稱(chēng)小病歷）即目前各醫(yī)院門(mén)診應(yīng)用的由患者保管的門(mén)診簡(jiǎn)要病歷。二、門(mén)診病歷門(mén)診病歷在患者需要住院時(shí)填寫(xiě)。門(mén)診病歷要認(rèn)真填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、郵...
急診病歷書(shū)寫(xiě)格式急診病歷一般急診患者用門(mén)診病歷本書(shū)寫(xiě)，急診搶救及住觀察室的患者寫(xiě)急診病歷，統(tǒng)一編號(hào)人檔，保存期30年書(shū)寫(xiě)要求：認(rèn)真寫(xiě)姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址。就診時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。意識(shí)障礙...

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