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病區(qū)報告書寫格式和內(nèi)容病區(qū)患者病情報告病區(qū)報告是由值班護士書寫的書面交班報告。一、書寫要求 1．值班護士在經(jīng)常巡視病房了解患者病情的基礎上做好記錄，在書寫報告前應再次巡視病房，全面了解患者一般情況及新人院患者、急危重患者...
如何寫護理記錄單護理記錄單用于危重大手術后、特殊治療須嚴密觀察病情的患者，及需要記錄出人液量的患者，與特別護理記錄單并用。一、記錄內(nèi)容記錄的內(nèi)容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出人液量、各種治療處置和...
體溫單書寫規(guī)范體溫單是用于描繪患者體溫、脈搏、呼吸曲線和記錄患者血壓、體重、出人水量、人院、出院、轉(zhuǎn)科、手術、死亡等。一、體溫單的記錄要求 1．用藍色鋼筆填寫以下眉欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、門診號...
麻醉記錄書寫格式麻醉記錄是重要的醫(yī)療文件之一，它既是臨床麻醉的原始資料，又是重要的法律依據(jù)，所以麻醉醫(yī)師對麻醉記錄的重要性和必要性應有足夠的認識。要對每一例患者的麻醉前、中、后的各方面情況進行詳細、全面、系統(tǒng)、準確的...
透析記錄書寫格式范文透析分血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等，下面重點講一下血液透析和腹膜透析病程記錄書寫。一、血液透析（人工腎). 1.首次病程記錄就寫上患者的姓名性別年齡病情及治療經(jīng)過，體格檢查、化驗、B超、X線等檢查，以及...
什么是醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計劃的記錄，是護士完成治療計劃的依據(jù)，由醫(yī)生撰寫，護士執(zhí)行并進行檢查核對。一、醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的口期、時間、護理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、...
死亡記錄書寫格式死亡記錄 1．死亡記錄：患者死亡后必須由在場的醫(yī)師立即如實將死亡經(jīng)過、搶救措施記錄在病程記錄中。書寫內(nèi)容及格式：死亡記錄姓名：性別：年齡：人院時間：死亡時間：共住天。病情摘要：主要病史、體...
出院記錄書寫格式及內(nèi)容出院記錄應由住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫；若為進修醫(yī)師書寫，應由主治醫(yī)師審查簽名，并在當日完成。出院記錄接著病程記錄書寫，不另立專頁。書寫內(nèi)容及格式：　　　出院記錄姓名：　　性別：　年齡：　人院時間...
臨床病例討論記錄書寫格式臨床病例討論記錄臨床病例討論主要是疑難病例討論和以教學為目的臨床病例討論會記錄。 1.疑難病例討論：凡人院10天內(nèi)未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應進行疑難病例討論，重點記錄診斷依據(jù)、下一...
手術記錄書寫規(guī)范手術記錄手術記錄由手術醫(yī)師書寫，或由手術醫(yī)師指派第一助手記錄，手術醫(yī)師審查修改并簽名。手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成。手術記錄的內(nèi)容包括：一般情況、手術步驟、手術過程中發(fā)現(xiàn)、進行何種處理、手術過程中...
術前小結(jié)書寫格式術前小結(jié)即術前討論記錄。手術前討論是防止疏忽差錯，保證手術質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查，術前討論記錄一般在手術前1天書寫。術前小結(jié)...
手術同意書書寫規(guī)范手術同意書各種手術和有危險性的特殊檢查應簽訂手術同意書。醫(yī)務人員一定要加強責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，但由于多種原因仍有不可預測的情況發(fā)生，為了避免一些不必要的糾紛，在做手術或做有危險性的特殊檢查前必...
醫(yī)生交接班記錄書寫規(guī)范交接班記錄交接班記錄寫在病程記錄上，不另立新頁。經(jīng)治醫(yī)師、更換時，應寫交接班記錄一、交班記錄為患者人院后至醫(yī)師交班前的病情小結(jié)，要求簡明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的繼續(xù)進行，其內(nèi)容...
會診記錄書寫規(guī)范會診記錄患者在住院期間，對診斷治療不能做出正確判斷、出現(xiàn)他科情況或術前需請麻醉科醫(yī)師查看患者制定麻醉計劃時，由本科經(jīng)治醫(yī)師提出會診原因、目的及時間，填寫會診單，請有關科室醫(yī)師會診。會診記錄由會診醫(yī)師...
病程記錄書寫規(guī)范病程記錄主要記錄患者在住院期間的病清發(fā)展變化和診治經(jīng)過，用病歷續(xù)頁書寫。記錄要及時，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計劃、有總結(jié)。能如實反映病清變化，不能記成流水帳。記錄要...
轉(zhuǎn)院病歷摘要格式轉(zhuǎn)院病歷摘要轉(zhuǎn)院需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師書寫，交主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審閱并簽字。必要時交醫(yī)務科審閱蓋章。病歷摘要內(nèi)容包括：一般項目（按住院病歷書寫），人院時情況及各種檢查結(jié)果，病情經(jīng)過，治療情況，...
再次住院病歷格式及內(nèi)容再次住院病歷格式及內(nèi)容再次住院病歷與住院病歷格式相同，但應注明本次為第x次住院。如本次系前次住院的疾病，則應將前次住院病歷摘要和出院后至再人院前病情惡化及診療經(jīng)過記人現(xiàn)病史中。既往史、個人史、婚姻史、...
住院病歷格式及內(nèi)容住院病歷格式及內(nèi)容一般項目一般項目同完整病歷。主訴主訴內(nèi)容同完整住院病歷。現(xiàn)病史：包括對主訴的進一步闡述（起病情況、時間、誘因、急緩，主要痛苦特點，伴隨癥狀）；病情的發(fā)生、發(fā)展與診療經(jīng)過；對...
門診病歷書寫格式及內(nèi)容門診病歷書寫格式及內(nèi)容門診病歷本（俗稱小病歷）即目前各醫(yī)院門診應用的由患者保管的門診簡要病歷。二、門診病歷門診病歷在患者需要住院時填寫。門診病歷要認真填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、郵...
急診病歷書寫格式急診病歷一般急診患者用門診病歷本書寫，急診搶救及住觀察室的患者寫急診病歷，統(tǒng)一編號人檔，保存期30年書寫要求：認真寫姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址。就診時間：年、月、日、時、分。意識障礙...

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