法律援助經(jīng)濟困難承諾書【模板】

法律援助經(jīng)濟困難承諾書

申請人：工作單位：

住所地（經(jīng)常居住地）：

工資性

生產(chǎn)經(jīng)營性

姓名關系收入

申請

收入（元）

（元）

人及

本人共同

其他

收入

（元）

合計

（元）

生活

的家

庭成

員月

收入

狀況

總計家庭人均收入（元）

房產(chǎn)：□無□有套，平方米

資產(chǎn)

汽車（經(jīng)營性運輸工具除外)：□無□有

狀況

現(xiàn)金、存款、有價證券等資產(chǎn)：元

重大

支出

1.申請事項的對方當事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅

填報個人情況。

備注2.申請人及共同生活的家庭成員月收入狀況是指提出申請之日前12個

月的平均收入。

3.重大支出是指提出申請之日前12個月內(nèi)的家庭或者個人重大支出。

本人承諾以上內(nèi)容真實無誤，如有不實，本人愿意承擔以下法律

責任和后果：

（一）被法律援助機構(gòu)依法終止法律援助；

（二）被追收法律服務費用；

（三）列入法律援助失信人名單,且可能成為政府失信聯(lián)合懲戒對

象。

（四）法律援助失信人名單，將以適當方式向社會公布，并抄告

失信人所在單位或者社區(qū)（村委會）。

申請人或者

法定代理人（簽字）：

年月日