內蒙古自治區衛生廳關于印發內蒙古自治區大型醫院巡查工作實施方案(試行)(2010年版)的通知

內蒙古自治區衛生廳關于印發內蒙古自治區大型醫院

巡查工作實施方案(試行)(2010年版)的通知

文章屬性

?【制定機關】內蒙古自治區衛生廳

?【公布日期】2010.02.26

?【字號】內衛發[2010]19號

?【施行日期】2010.02.26

?【效力等級】地方規范性文件

?【時效性】現行有效

?【主題分類】醫療機構與醫師

正文

內蒙古自治區衛生廳關于印發內蒙古自治區大型醫院巡查工

作實施方案（試行）（2010年版）的通知

（內衛發〔2010〕19號）

各盟市衛生局，廳直屬各醫院，內蒙古醫學院各附屬醫院：

為進一步加強對全區大型公立醫院的監管、促進醫院健康發展、保障人民眾

健康權益，根據衛生部《大型醫院巡查工作方案（2009年版）》要求，結合自治

區實際，我廳制定了《內蒙古自治區大型醫院巡查工作實施方案（試行）（2010

年版）》，現印發給你們，請結合公立醫院改革的任務和要求，把大型醫院巡查工

作作為建立以公益性為核心的公立醫院監管制度的重要形式和重大舉措，認真組織

實施。

二〇一〇年二月二十六日

內蒙古自治區大型醫院巡查工作實施方案（試行）（2010年版）

為進一步加強對全區大型公立醫院的監管、維護公立醫院公益性、促進醫院健

康發展、保障人民眾健康權益，根據深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的有

關要求，結合自治區實際，依據衛生部《大型醫院巡查工作方案（2009年版）》

文件精神，特制定本方案（2010版）。

一、工作目與原則

（一）工作目的

1.調查研究，掌握情況。全面深入了解大型醫院貫徹落實黨和國家有關醫療管

理法律法規、方針政策以及深化醫藥衛生體制改革政策和執行衛生部、自治區衛生

廳醫院管理部署的真實情況。

2.總結經驗，推薦先進。發現和宣傳醫療服務和醫院管理的優秀典型，總結推

廣醫院管理的先進做法和經驗。

3.發現問題，促進整改。發現大型醫院在醫療服務和醫院管理中存在的問題和

困難，分析原因，督促和幫助醫院制定整改措施，改進醫療服務，不斷提高醫院制

度化、規范化、標準化管理水平。

4.傾聽呼聲，完善政策。傾聽廣大醫務人員、醫院管理人員和人民眾對醫療

服務工作的意見和呼聲，對具有普遍意義的體制機制性問題，會商有關部門，研究

完善政策措施，不斷改進醫療服務工作。

（二）工作原則

大型醫院巡查工作應扎實深入，注重實效。堅持與醫院評價、醫院評復審、醫

療質量和醫療安全日常監管、醫療質量萬里行、醫院管理年活動等工作相結合。

二、組織保障

1.成立自治區衛生廳大型醫院巡查工作領導小組，由自治區衛生廳有關處室和

各盟市衛生局有關人員組成。領導小組下設辦公室，由衛生廳醫政處（醫療服務監

管處）、駐廳監察室、人事處、規財處、婦社處、蒙中醫局等處室組成，醫政處

（醫療服務監管處）負責巡查日常管理工作。（見附件）

2.建立自治區大型醫院巡查工作專家咨詢委員會，自治區衛生廳根據工作需

要，將選聘衛生行政、紀檢監察、醫院管理、財務管理、醫學、法學等專家，組成

自治區大型醫院巡查工作專家咨詢委員會，負責大型醫院巡查工作規范標準的制

定、分析評價等工作。自治區大型醫院巡查工作專家咨詢委員會組成人員不參加大

型醫院巡查工作。

3.組建自治區大型醫院巡查員數據庫。巡查員庫由衛生行政管理、衛生法學、

醫院行政管理、醫院財務管理、人事管理、紀檢監察、醫院臨床業務管理、后勤設

備及采購管理等專業領域的專家組成，來源為衛生行政部門、醫院、有關高校和科

研機構、有關行業學（協）會。根據年度巡查任務的需要，從專家庫中抽選專家組

建巡查工作組。每支巡查組至少9人，包括醫療管理、經濟管理、人事及紀檢監察

等3個專業小組，每個專業小組至少3人。巡查工作組實行組長負責制，明確任務

分工，責任到人。

建立健全巡查員的遴選、培訓、激勵、約束、退出等工作機制。巡查員數據庫

每三年更新一次。

三、巡查對象

大型醫院巡查對象為政府舉辦的公立三級醫院（含醫學院校附屬醫院）。自治

區衛生廳負責建立和完善全區大型醫院巡查制度，指導和督促各盟市開展大型醫院

巡查工作，負責衛生廳直屬公立醫院和內蒙古醫學院各附屬醫院的巡查工作。各盟

市衛生局負責所在盟市三級醫院和當地醫學院校附屬醫院的巡查工作。各盟市衛生

局可以按照本方案的要求將本地區較大型二級甲等醫院列為巡查對象。

四、巡查主要內容

巡查主要內容包括醫院功能定位、公共服務職能履行、醫療管理、醫院服務、

經濟管理、人力資源管理和領導班子和黨風廉政建設等六個方面。

（一）功能定位，公共服務職能履行

1.醫院醫、教、研、防任務執行和完成的基本情況；

2.明確功能定位，制定與實施醫院發展規劃的情況；

3.提供基本醫療服務，解決急危重癥和疑難病患者診療工作的情況；

4.開展醫學教育與培訓的情況；

5.開展醫學科研的情況；

6.協助政府制定醫療技術規范和標準，開展醫療質量安全評價與控制活動的情

況；

7.支持和指導下級醫療機構，支援社區衛生服務發展，對口支援縣級醫院（或

有條件的鄉鎮衛生院），承擔援外等醫療任務的情況；

8.實施醫療救助的情況；

9.規范與控制特需醫療服務規模的情況；

10.履行公共衛生職能，開展健康教育和健康促進活動，應對突發公共衛生事

件，做好傳染病防治工作，承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任

務的情況；

11.承擔政府指定的其他指令性任務的情況。

（二）醫療管理

1.醫院和醫務人員依法執業的情況；

2.醫療規章制度的建立健全和執行情況；

3.規范臨床檢查、診斷、、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為的情

況；

4.醫療安全管理的有關情況；

5.醫療質量管理的有關情況；

6.推行臨床路徑的有關情況；

7.學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況；

8.信息化管理的情況；

9.優先配置（配備）使用適宜設備、基本藥物和適宜技術的情況；

10.醫療工作中的協調性、連貫性的情況。

（三）醫院服務

1.優化服務環境的情況；

2.優化流程，簡化環節，提高效率的情況；

3.尊重病人知情同意權、選擇權、隱私權等的情況；

4.服務意識，服務態度的情況；

5.醫患溝通，構建和諧醫患關系情況；

6.患者投訴處理制度，調查處理醫療投訴并改進工作的有關情況；

7.提供社會支持服務的情況；

8.實行醫院信息公開制度，按規定及時發布醫療服務、價格情況、費用清單等

信息的情況；

9.病人對醫院服務的滿意度情況；

10.落實醫療惠民政策情況。

（四）經濟管理

1.執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責的情

況；

2.堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務

部門統一管理，有無在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫的情況；

3.建立健全醫院財務會計內控制度并實施的情況；

4.建立健全醫院內部審計制度并實施的情況；

5.建立醫院成本核算與控制制度并實施的情況；

6.執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作的情況；

7.資產管理和大型醫用設備配置，國有資產安全管理及合理配備使用的情況；

8.基本建設項目管理與設備、耗材采購“十公開”的情況；

9.重大經濟事項集體討論、集體決策，是否有本單位財務負責人參加的情況；

10.醫院經濟運營績效進行初步評價情況。

（五）人力資源管理

1.制定和實施人才發展規劃，人才培養和梯隊建設的情況；

2.建立全員聘用制度和崗位管理制度的情況；

3.落實崗位績效工資制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性的情況；

4.落實社會保障政策，保障工作人員合法權益的情況。

（六）領導班子和黨風廉政建設

1.領導班子能力建設、作風建設、懲治和預防腐敗體系建設的情況；

2.推進科學民主決策，落實“三重一大”制度的情況；

3.健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度的情況；

4.醫院基層黨組織建設的情況；

5.推進醫院管理與服務信息化建設的情況；

6.推進管理專業化、精細化、規范化的新舉措；

7.醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素養和職

業素質教育的情況；

8.糾正行業不正之風，建立治理商業賄賂長效機制的情況；

9.推進院務公開，實施民主管理的情況；

10.創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件的情況；

11.醫院管理和服務中的先進事跡、典型人物；

12.工作人員對醫院管理工作評價與滿意度情況。

根據不同階段重點工作，確定每次巡查的具體內容和要求。

五、巡查方式與方法

（一）巡查方式

1.綜合巡查。根據年度工作計劃開展常規巡查，一般每家醫院10個工作日左

右，4年為一個周期，巡查本級政府舉辦的所有公立三級醫院。各級衛生行政部門

根據工作需要確定年度巡查單位名單。

2.專項巡查。根據需要針對某一問題開展不定期的單項巡查。

3.再次巡查。對存在問題比較嚴重的大型醫院在整改后，擇期組織巡查工作組

進行復查，時間視情況而定。

每期巡查前，醫院應開展自查，并按要求提前準備和提交相關資料報表。

（二）巡查方法

巡查將采取聽取匯報、查閱資料、列席會議、現場查看、問卷調查、座談會、

個別談話、財務和統計資料分析等方式進行。自治區衛生廳負責制定巡查工作流

程、巡查員手冊、調查提綱或問卷、巡查日志、巡查工作規范等。

六、巡查工作安排

2010年上半年主要工作安排：

1.安排部署。自治區衛生廳下發《內蒙古自治區大型醫院巡查工作方案（試

行）（2010年版）》，對有關工作進行安排部署，各地衛生行政部門及三級醫院

認真組織學習和貫徹。各盟市衛生局根據本方案要求和工作實際研究制定本級大型

醫院巡查工作方案，并報自治區衛生廳備案。

2.完善專家咨詢委員會和巡查員數據庫。自治區衛生廳將建立自治區本級大型

醫院巡查專家咨詢委員會和巡查員工作制度，進一步完善巡查員遴選、培訓、激

勵、約束、退出和回避機制，開展大型醫院巡查員培訓工作。各盟市也應組建本級

專家庫或巡查組并對專家或巡查員進行培訓。

3.制定近期大型醫院巡查員工作手冊和規范。根據公立醫院改革的有關精神和

要求，結合目前公立醫院現狀和擬巡查醫院存在的突出問題，制定近期巡查的工作

規范和巡查員工作手冊。

4.開展自治區大型醫院巡查試點工作。結合醫院管理年度工作，自治區衛生廳

選擇內蒙古自治區醫院、內蒙古醫學院附屬醫院開展醫院巡查試點工作，各盟市選

擇本級大型醫院開展巡查試點工作。對巡查工作中遇到的重大情況和問題，及時向

本級政府和自治區衛生廳匯報。

5.總結交流，完善巡查制度。2010年8月，召開大型醫院巡查工作會議，交

流各地大型醫院巡查情況，總結巡查工作經驗，完善大型醫院巡查制度。

七、巡查工作要求

1.各地要高度重視大型醫院巡查工作，加強對巡查工作的領導。大型醫院巡查

工作是適應政府職能轉變需要、強化衛生部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監

管制度的需要，是加強對公立醫院的監管、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發

展、保障人民眾健康權益的重大舉措。各地巡查工作要以科學發展觀為指導，按

照以人為本、服務人民的理念，從維護人民眾健康權益出發，堅持統一領導，明

確目標，落實責任，將巡查工作作為加強醫院管理的重要手段進行組織落實，保證

大型醫院巡查工作科學規范進行。

2.根據深化醫藥衛生體制改革任務和要求，結合本地區大型醫院實際，各地要

認真研究，制定行之有效工作方案和巡查標準，將大型醫院巡查工作與醫療機構日

常監管、醫療機構校驗、醫院評價管理工作相結合，創新監管制度，完善監管手

段，維護公立醫院公益性。

3.明確工作進度和關鍵環節，啟動大型醫院巡查工作。各級衛生行政部門力求

通過大型醫院巡查，真實客觀、全面準確地評價各地三級醫院運行情況，發現問題

和差距，分析原因，明確整改內容。對于醫院巡查過程中發現的醫院自身管理存在

的問題，責成醫院立即整改，對于體制機制性問題，應提出改進意見和建議，反饋

給有關部門，研究解決問題的途徑和辦法，促進醫院健康發展。

4.認真做好衛生廳大型醫院巡查專家咨詢委員會和巡查員候選人推薦工作。巡

查效果的好壞，取決于巡查員的素質和能力。根據工作需要，自治區衛生廳將組建

衛生廳大型醫院巡查專家咨詢委員會和大型醫院巡查員數據庫，加強對巡查員的管

理與培訓，逐步建立健全巡查員的遴選、培訓、激勵、約束、退出等制度。

5.各地要運用歷年來醫院管理積累的豐富經驗，不斷加強大型醫院巡查的制度

化建設，建立常態工作機制，進一步確定和完善巡查工作的內容、形式，規范巡查

工作程序，加強專家隊伍建設和培訓，探索科學巡查工作機制，不斷完善巡查工作

制度。

附件：1.內蒙古自治區大型醫院巡查工作規范

2.內蒙古自治區大型醫院巡查工作領導小組

附件1

內蒙古自治區大型醫院巡查工作規范（2010年）

第一條為加強自治區大型醫院巡查工作，根據衛生部《大型醫院巡查工作

方案（2009年版）》要求，結合自治區實際，制定本工作規范。

第二條大型醫院巡查內容的主要依據包括：1.黨中央、國務院和自治區黨

委政府有關方針政策；2.相關法律法規；3.衛生行業標準和規范；4.衛生部、衛生

廳重大工作部署；5.醫院的功能定位和職責。

第三條自治區負責建立完善巡查工作的各項規范和流程，采取自查、綜合

巡查、專項巡查、再次巡查的方式，聽取匯報、查閱資料、現場查看、問卷調查、

座談訪談等方式開展大型醫院巡查工作。

第四條將大型醫院的巡查工作要與醫療質量萬里行、醫院復核評價與巡

查、醫療質量和醫療安全的日常監管等工作相結合，保證醫院管理工作有序開展。

第五條大型醫院巡查領導小組組建巡查員專家庫。

巡查員庫由衛生行政管理、衛生法學、醫院行政管理、醫院財務管理、人事管

理、紀檢監察、醫院臨床業務管理、后勤設備及采購管理等領域專家組成，來源為

衛生行政部門、醫院、有關高校和科研機構、有關行業學（協）會。同時，根據工

作需要，可邀請醫院所在地衛生行政部門、醫院所屬高等（醫學）院校和同級政府

其他有關部門負責人員、人大代表、政協委員參加巡查組。巡查員應符合下列條

件：

1.作風正派、堅持原則、責任心強；

2.貫徹執行黨和國家的衛生工作方針和政策，熟悉醫療衛生有關法律、法規，

了解醫療衛生工作規律，對醫院管理工作有一定的理論研究和實踐經驗。

3.能夠認真、客觀、公正、廉潔地履行職責，組織性、原則性強，具有良好的

敬業與合作精神，并能保證全程參加巡查。

4.熟悉醫院行政管理工作，有豐富的工作經驗和較高的業務水平，一般應具有

正科級（含）以上行政職務或高級專業技術職稱。

5.身體健康，能夠勝任工作。

第六條巡查專家組組成情況在醫院正式巡查前不得向被巡查醫院透露。

第七條巡查員要嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。遵守考勤制度，巡查

期間非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查單位贈送的財物，巡查員食、宿、

行費用由組織巡查單位承擔。

第八條巡查員要嚴格遵守保密紀律要求，在巡查工作結束后要將工作中收

集的文字、圖片、聲像等全部資料交委派的衛生行政部門，不得私自留存、傳閱，

任何人不得在非工作場合私下談論涉及巡查工作中需要保密的事宜，不得將巡查中

所獲取的有關信息用于自已的科研、學術交流等活動。

第九條巡查員與被巡查醫院有利害關系，可能影響巡查公正性的，應當回

避。醫院也有權要求其回避。巡查員的回避由派出衛生行政部門決定。

第十條巡查組不得干預醫院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案

件。

第十一條自治區衛生廳大型醫院巡查咨詢委員會根據巡查內容框架，負責

制定巡查工作手冊，保證巡查工作科學、有序進行。各盟市結合本地區實際，制定

當地的大型醫院巡查實施細則。

第十二條衛生廳巡查工作手冊實行千分制，根據綜合得分評定等級，分為

優秀、合格、基本合格和不合格。

第十三條巡查員實行實名計分評判。巡查組組內不得統分，各專業組之間

不得交流評分情況，不得向醫院透露評分情況。

第十四條現場巡查結束時，應在巡查組長、醫院紀委書記的監督下現場封

存巡查評分表，騎縫加蓋醫院公章后由巡查組長報巡查領導小組辦公室。

第十五條衛生廳巡查領導小組辦公室在接到密封的評分表和巡查報告后一

周內，在紀檢監察部門監督下拆封評分表，會同醫院巡查咨詢委員會專家匯總統計

巡查得分，經核準無誤后，與巡查工作報告一同提交巡查領導小組。

巡查領導小組認為必要時，可要求巡查組說明相關情況，直至對某些項目進行

重新審議或巡查。

第十六條巡查專家組應在現場巡查結束后一周內向巡查領導小組辦公室提

交巡查工作報告，主要內容包括：對醫院在巡查內容方面的表現進行全面、準確的

評價，總結醫院管理和服務方面先進經驗，發現先進典型，概括存在的問題，分析

原因機制，并就加強醫院內部管理、解決深層次體制機制問題提出意見和建議。

巡查報告應由巡查專業組組長及專家簽字。

第十七條未經巡查領導小組授權，任何人不得透露巡查得分。

第十八條巡查工作有關的各種原始材料由巡查領導小組辦公室存檔，保存

期至少五年。

第十九條巡查結果應及時向被巡查醫院反饋。結果反饋包括初步反饋和正

式反饋，在巡查結束時由巡查組作出初步反饋，巡查報告經巡查領導小組審核后作

出正式反饋。

第二十條巡查結果為基本合格及以下者，其單位主要負責人年度考核不能

定為優秀等次，不能評為先進個人，其單位不能評為先進單位；巡查結果為不合格

者，對主要負責人給予談話，造成重大影響的，對主要負責人及相關人員給予行政

處分。再次巡查仍不合格者，對班子實行整體誡勉談話。

第二十一條巡查結果的應用：

（一）作為評價先進的主要依據。對于先進經驗要總結推廣，先進典型要宣傳

表彰。

（二）對于發現的問題，屬于醫院自身管理問題，由主管衛生行政部門責成醫

院進行整改；屬于體制性、機制性問題，醫院巡查領導小組應提出改進意見和建

議，按照職責權限，反饋給有關部門，推動問題研究解決。

（三）對領導班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的，應通過適

當途徑反饋給相關部門，作為領導班子考核、任用、評優的依據。對于發現的嚴重

違法違紀行為線索，根據情況，分別向紀檢監察、審計、司法或其他有關部門移

送。

附件2

內蒙古自治區大型醫院巡查工作領導小組及辦公室組成人員名單

一、內蒙古自治區大型醫院巡查工作領導小組組成人員

組長：楊成旺內蒙古自治區衛生廳廳長

副組長：白寶玉內蒙古自治區衛生廳副廳長

烏蘭內蒙古自治區衛生廳副廳長

賀豐奇內蒙古自治區衛生廳副廳長、紀檢組組長

成員：任鋼內蒙古自治區衛生廳醫政處處長

于連云內蒙古自治區衛生廳蒙中醫管理局副局長

張子山內蒙古自治區衛生廳人事處處長

楊志華內蒙古自治區衛生廳規財處處長

巴特爾內蒙古自治區衛生廳監察室主任

李寧內蒙古自治區衛生廳婦社處處長

張建國內蒙古自治區衛生廳科教處副處長

白力軍通遼市衛生局局長

李守中呼和浩特市衛生局副局長

金文仲包頭市衛生局副局長

相林扎布呼倫貝爾市衛生局副局長

烏斯夫興安盟衛生局副局長

馬天山赤峰市衛生局副局長

那松錫林郭勒盟衛生局副局長

張桂平烏蘭察布市衛生局副局長

關福柱鄂爾多斯市衛生局副局長

朱衛星巴彥淖爾市衛生局副局長

陳潔烏海市衛生局副局長

溫冬紅阿拉善盟衛生局副局長

二、內蒙古自治區大型醫院巡查工作領導小組辦公室組成人員

領導小組下設辦公室，設在衛生廳醫政處，人員組成如下：

主任：任鋼自治區衛生廳醫政處處長

副主任：張立新自治區衛生廳醫政處副處長

扎拉嘎呼自治區衛生廳蒙中醫管理局副局長

成員：田軍自治區衛生廳醫政處

石海燕自治區衛生廳蒙中醫管理局

辦公室：衛生廳醫政處：************

蒙中醫管理局：************

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