頭顱核磁

急性缺血性卒中患者頭顱核磁DWI-FLAIR不匹配與側(cè)枝循

環(huán)的相關(guān)性

周芬莉;樊東升

【期刊名稱】《《中國CT和MRI雜志》》

【年(卷),期】2016(014)001

【總頁數(shù)】5頁(P10-14)

【關(guān)鍵詞】DWI-FLAIR不匹配;急性缺血性卒中;側(cè)枝循環(huán);遠(yuǎn)端血管高信號征

【作者】周芬莉;樊東升

【作者單位】北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100191

【正文語種】中文

【中圖分類】R816.1

時至今日，腦卒中仍具高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率。溶栓治療是目

前唯一循征醫(yī)學(xué)證實的有效治療。缺血半暗帶的概念是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。事實

上缺血半暗帶的時間窗存在較大的個體差異，其中側(cè)枝循環(huán)是重要影響因素。側(cè)支

循環(huán)可增加卒中后缺血半暗帶血供。PROACTII試驗(theProlyinAcute

CerebralThromboembolismIItrial)表明，側(cè)支循環(huán)的建立程度越好，急性缺

血性卒中(AIS)患者頭顱影像上顯示梗死灶體積越小，臨床癥狀越輕；側(cè)支循環(huán)的

建立與患者預(yù)后明顯相關(guān)。側(cè)支代償好的患者較代償差的患者在給予動/靜脈溶栓

后臨床預(yù)后更好。血管再通治療的效果與側(cè)支循環(huán)狀況相關(guān)。即使沒有實現(xiàn)血管再

通的AIS也可從靜脈溶栓獲益，可能與開通了側(cè)支循環(huán)有關(guān),側(cè)支循環(huán)的開通可能

推后溶栓組織時間窗。側(cè)枝循環(huán)較好的病人發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化的幾率也較低。側(cè)

枝循環(huán)正成為溶栓治療外的重要的治療靶點。腦的側(cè)枝循環(huán)分為三級：一級側(cè)支循

環(huán)即Willis環(huán)；二級側(cè)支循環(huán)主要包括眼動脈和一級軟腦膜側(cè)支；三級側(cè)支循環(huán)

即新生血管。在急性卒中早期起作用的主要是一、二級側(cè)枝循環(huán)。但是發(fā)生于wil

lis環(huán)以遠(yuǎn)的閉塞如大腦中動脈M1段的閉塞，willis環(huán)無法起側(cè)枝代償作用，

主要依靠軟腦膜側(cè)枝。側(cè)枝循環(huán)的評估方法主要有：數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT

血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振動脈自旋標(biāo)記(ASL)、經(jīng)顱多普

勒超聲(TCD)。DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對于軟腦膜側(cè)枝循環(huán)的評估其他方法難以代

替。DSA評估側(cè)枝循環(huán)方法有多種，但最常用的還是美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)

學(xué)會5分法評估系統(tǒng)。DSA是有創(chuàng)性檢查，對操作者要求較高，并非能隨時進(jìn)行。

隨著多模式CT及MR的發(fā)展，尋找無創(chuàng)性的簡單易行的側(cè)枝循環(huán)評估替代方法成

為可能。有研究觀察MCA主干閉塞病例的3DTOFMRA，發(fā)現(xiàn)病變同側(cè)的ACA、

PCA出現(xiàn)偏利現(xiàn)象(與對側(cè)相比，血管增粗、分支增多、末稍延長)，認(rèn)為這種同側(cè)

偏利現(xiàn)象代表有效軟腦膜側(cè)枝代償?shù)男纬?。此外，F(xiàn)LAIR像上遠(yuǎn)端血管高信號

(FLAIRvascularhyperintensities,FVH)是近年來研究的熱點，1999年

Cosnard等首次提出了血管高信號影這一特殊的腦血管征，表現(xiàn)為FLAIR序列病

灶周圍的低信號腦脊液環(huán)繞的點狀或條狀高信號影,其機制考慮與血流減慢所致血

管流空效應(yīng)消失有關(guān)。Sanossian等對FLAIR上存在遠(yuǎn)端血管高信號影的患者進(jìn)

一步行DSA發(fā)現(xiàn)閉塞大血管遠(yuǎn)端的血管高信號影與軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成相關(guān)。并

且有研究表明FHV與急性期腦梗塞體積更小、DWI/PWI不匹配更大、最終梗死

體積更小有關(guān)。FHV有望成為無創(chuàng)性評估側(cè)枝循環(huán)的替代指標(biāo)之一。FHV的出現(xiàn)

與梗死時間呈正相關(guān)。FHV可以比DWI信號異常更早出現(xiàn)。并且隨著時間，F(xiàn)HV

逐漸消失。核磁共振的另外兩種序列彌散加權(quán)像(diffusionweighted

image,DWI)和液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Fluid-attenuatedinversionrecovery，

FLAIR)對急性缺血病灶顯影也呈現(xiàn)時間相關(guān)性。DWI像反應(yīng)組織中水分子彌散運

動，對細(xì)胞內(nèi)水腫敏感。FLAIR像是在常規(guī)T2加權(quán)像基礎(chǔ)上抑制腦脊液信號產(chǎn)生

的序列，減少了部分容積效應(yīng)和運動偽影，提高了信噪比，使得病灶與周圍組織的

對比更明顯，對細(xì)胞間質(zhì)水腫敏感，特別是臨近腦脊液的異常信號。在腦梗塞發(fā)生

的數(shù)分鐘內(nèi)，腦組織缺血缺氧便可導(dǎo)致細(xì)胞膜上Na-K離子泵的功能障礙，造成細(xì)

胞毒性水腫，在DWI上表現(xiàn)為高信號，ADC上表現(xiàn)低信號。在腦缺血3至4天

后，DWI信號明顯增高，隨后逐漸恢復(fù)，在2周左右DWI信號趨于正常。隨著缺

血時間延長，出現(xiàn)血管源性水腫，從而在T2加權(quán)像和FLAIR上病灶顯影。FLAIR

通常在缺血發(fā)生后數(shù)小時開始顯影。DWI和FLAIR顯影之間存在時間差，DWI顯

影而FLAIR尚未顯影的影像學(xué)現(xiàn)象稱之為DWI-FLAIR不匹配。從成像原理上來說，

良好的側(cè)枝循環(huán)可減輕和推遲腦缺血，從而推遲FLAIR像的顯影時間。但目前還

沒有研究專門關(guān)注DWI-FLAIR不匹配與側(cè)枝循環(huán)的關(guān)系，因此我們設(shè)計了本研究。

1.1入組和排除標(biāo)準(zhǔn)收集2012年12月～2015年3月到北京大學(xué)深圳醫(yī)院門、

急診就診及住院的急性腦梗死患者，進(jìn)行多序列頭顱MR檢查,部分患者亦接受

DSA檢查。MR和DSA檢查均在發(fā)病24小時內(nèi)完成。所有患者均符合全國第四

屆腦血管病會議制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且DWIb=1000s/mm2上呈高

信號改變，ADC呈低信號改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；最近3個月內(nèi)曾有

過腦梗死病史；DWI陰性；嚴(yán)重運動偽影或脫髓鞘影響判讀；因躁動等原因不能

完成設(shè)定的MR所有序列檢查。

1.2臨床資料記錄所有患者的基本信息(年齡、性別)、發(fā)病時間(覺醒卒中記錄最

后正常時間LNT和最早發(fā)現(xiàn)異常時間FAT)、開始頭顱核磁成像時間、開始DSA

檢查時間，基線NIHSS評分、基線收縮期血壓、基線血糖(靜脈血)、TOAST分型

(基于CISS標(biāo)準(zhǔn)分型)、腦梗死病史、糖尿病病史、高血壓病史等。間隔時間計算

以0.5小時為單位，不滿15分鐘的記為0小時，超過15分鐘的則記為0.5小時，

如3小時10分，記為3小時；如為3小時18分，則記為3.5小時；如為3小時

40分，記為3.5小時；如為3小時48分，則記為4.0小時。

1.3影像學(xué)檢查頭顱核磁檢查采用北京大學(xué)深圳醫(yī)院的2臺SIEMENS1.5T和

3.0T核磁掃描儀，既往研究顯示MR的場強1.5T或3.0T，對FLAIR顯影沒有顯

著性影響。18，19所有患者進(jìn)行多序列頭顱MR檢查

(T1WI,T2WI,DWI,FLAIR,3D-TOFMRA)，部分考慮有載血大動脈閉塞或重度狹窄

者亦接受DSA檢查。研究者和一名影像科醫(yī)生分別閱MR片，有分歧的結(jié)果進(jìn)行

協(xié)商。閱片分為兩步：第一步，結(jié)合多序列頭顱核磁明確診斷。核磁DWI

b=1000有明確高信號，而相應(yīng)部位ADC為低信號，提示為新鮮梗塞灶，排除

DWI為陰性或診斷為其它顱內(nèi)疾病的病例。第二步，在已知DWI高信號情況下，

進(jìn)一步觀察FLAIR的相應(yīng)部位有無顯影，F(xiàn)LAIR的淺淡顯影或部分顯影均判讀為

FLAIR陽性(圖1-5)。DWI顯影而FLAIR不顯影定義為DWI-FLAIR不匹配，DWI

和FLAIR上均顯影，則為DWI-FLAIR匹配。FLAIR像上大血管遠(yuǎn)端腦表面點狀、

管狀或曲線樣血管高信號影判讀為“遠(yuǎn)端血管高信號征(FHV)陽性”(圖1-5)。近

段大動脈主干中斷，且遠(yuǎn)端不顯影定義為大動脈閉塞，主干局部不顯影，遠(yuǎn)端有顯

影定義為大動脈嚴(yán)重狹窄(圖1-5)。側(cè)枝循環(huán)級別評定遵照美國介入和治療神經(jīng)放

射學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會側(cè)枝循環(huán)的評估系統(tǒng)：0級：沒有側(cè)枝血流到缺血區(qū)域；1

級：緩慢的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)枝血流

到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見

緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整

個缺血區(qū)域。高年資神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行DSA判讀，0～2級為灌注不良，3～

4級為灌注良好。

1.4統(tǒng)計分析使用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的樣本，使用

均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用獨立樣本t檢驗進(jìn)行兩樣本間比較；非正態(tài)分布的樣

本，以中位數(shù)表示，用Mann-WhitneyU檢驗。進(jìn)行相關(guān)性分析時，不符合正

態(tài)分布的使用spearman相關(guān)分析法。計數(shù)（分類）資料的假設(shè)檢驗使用χ2檢驗。

2.1臨床特征一共有43位患者入組在，5例覺醒卒中因LNT-FAT落在4.5～

14.5h時間區(qū)段而納入研究，他們的LNT-FAT分別為8～10h，6.5～12.5h，

8.5～14h，5.5～11.5h，5-11h。除了發(fā)病至行MR時間外(P=0.020)，DWI-

FLAIR匹配和不匹配組間各項主要臨床特征沒有顯著性差異(表1)：年齡22～81

歲，平均年齡(61.2±13.3)歲，男72.1%，女27.9%?；€NIHSS評分1～34，

平均10.7±9.9，中位數(shù)8。TOAST分型(基于CISS標(biāo)準(zhǔn))以大動脈粥樣硬化最多，

占58.1%(圖2)?；€收縮期血壓149.3±22.3mmHg，基線血糖

8.36±4.34(n=42)，合并高血壓病占53.5%，合并糖尿病占25.6%，有卒中史占

16.3%。

2.2影像學(xué)結(jié)果DSA與MR間隔時間為(4±3.9)h，幾何均數(shù)2.59h(1h～13.5h)。

所有患者DWI陽性，F(xiàn)LAIR陰性率30.2%。不匹配組和匹配組合并近段大動脈閉

塞或嚴(yán)重狹窄率分別為61.5%和60%(P=0.925)。FHV主要出現(xiàn)于合并近段大動

脈閉塞或嚴(yán)重狹窄患者(連續(xù)校正χ2=8.518,P=0.004)，預(yù)測大動脈閉塞或重度狹

窄敏感性62%(95%可信區(qū)間41%～79%)，特異性88%(62%～98%)，陽性預(yù)測

值89%(64%～98%)，陰性預(yù)測值60%(39%～78%)。在DWI-FLAIR不匹配與匹

配組間FHV出現(xiàn)率無顯著差別(P=0.925)。17例接受DSA檢查的患者均有不同

程度的側(cè)枝代償，DWI-FLAIR不匹配者（7/17）與匹配者（10/17）的側(cè)枝循環(huán)

灌注良好的比例分別為42.9%(3/7)和30%(3/10)，兩組間側(cè)枝循環(huán)灌注級別無顯

著差異（卡方確切檢驗P=0.644）。

本研究對急性缺血性卒中的患者進(jìn)行了前瞻性觀察，通過分析DWI-FLAIR不匹配

規(guī)律和DSA側(cè)枝循環(huán)情況，得出了以下的結(jié)果：1、FHV主要出現(xiàn)于合并近段大

動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄者，這一結(jié)果與既往研究結(jié)論相同。本研究中合并近段大動脈

閉塞或狹窄者出現(xiàn)FHV的比例高達(dá)94.1%，可能是由于入組病例均為發(fā)病24小

時內(nèi)的早期梗死患者，而FHV呈時間相關(guān)性，發(fā)病24小時內(nèi)顯示率最高14；2、

在DWI-FLAIR不匹配組（5/13）與匹配組（12/30）間FHV出現(xiàn)率無顯著差異。

雖然從成像原理來說，良好的側(cè)枝循環(huán)可能推遲腦間質(zhì)水腫的出現(xiàn)，從而延后

FLAIR顯影，并且n等的研究顯示遠(yuǎn)端FHV的出現(xiàn)是PWI-

DWI不匹配的獨立危險因素，但該研究樣本量小，而且P=0.04，應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一

步確證。Sanossian等對FLAIR上存在遠(yuǎn)端血管高信號影的患者行DSA發(fā)現(xiàn)閉塞

大血管遠(yuǎn)端的血管高信號影與軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成相關(guān)。在本研究中DSA檢查發(fā)

現(xiàn)所有近段大動脈閉塞的患者均有不同程度的軟腦膜側(cè)枝代償，但進(jìn)一步的灌注分

析卻發(fā)現(xiàn)代償?shù)某潭雀鞑幌嗤虼藘H僅以FHV的有或無來判斷側(cè)枝循環(huán)好壞可

能是不夠的。HohenhausM等對FHV的分布以MCA-ASPECT分區(qū)法進(jìn)行評分，

顯示評分較高者(＞4)基線NIHSS評分、最初DWI體積和PWI-DWI不匹配程度

都更大。LegrandL等以超出DWI顯影區(qū)的FHV定義為FHVDWI不匹配，其識

別DWI-PWI不匹配的敏感性高達(dá)92%。但如何對FHV進(jìn)行更詳細(xì)的分級評估，

其分級是否能反應(yīng)側(cè)枝循環(huán)代償?shù)某潭?，尚需要進(jìn)一步的研究證實。3、DSA亞組

分析，DWI-FLAIR不匹配者（7/17）與匹配者（10/17）的側(cè)枝循環(huán)灌注良好的

比例分別為42.9%(3/7)和30%(3/10)，雖然由于該亞組病例數(shù)只有17例，未達(dá)

到統(tǒng)計學(xué)差異，但仍對我們有一定提示作用，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步確證。

圖1-5圖1-3為同一患者，DE為同一患者。圖1DWI左側(cè)島葉高信號，提示新

鮮梗死。圖2FLAIR陰性箭頭所指為右側(cè)MCA遠(yuǎn)端血管高信號征。圖3MRA示

右側(cè)大腦中動脈M2段重度狹窄。圖4DWI示左側(cè)內(nèi)囊后肢高信號。圖5FLAIR

像示相應(yīng)部位淺淡高信號，判為FLAIR陽性。

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