頭皮有紅點

皮膚型紅斑狼瘡診療指南(2019版)

紅斑狼瘡(lupurythematosus,LE)是一種慢性、反復遷延的自身免疫性疾病。該病為

一病譜性疾病，病譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡(cutaneouslupurythematosus,CLE),病變主

要限于皮膚；另一端為系統性紅斑狼瘡(systemiclupurythematosus,SLE),病變可累及多

臟器和多系統，皮膚損害包括特異性皮損及非特異性皮損口-2)。正確認識這些皮膚損害，有助

于紅斑狼瘡的早期診斷、正確治療及改善預后為了更好地指導、規范CLE的診斷和治療，中華

醫學會皮膚性病學分會紅斑狼瘡研究中心先后在PubMed、中國知網等數據庫以"紅斑狼瘡

(lupurythematosus)"、"皮膚型紅斑狼瘡

(cutaneouslupurythematosus)"、"診斷(diagnosis)"、"治療(treatment)"、"臨床試驗

(clinicaltrial)"等作為關鍵詞搜集整理近7年來的高質量文獻，結合國內外紅物良瘡研究進展,

在2012版指南⑸的要出上進一步更新、完善，參考歐洲2017年版CLE診療指南⑹,經過數

十位專家現場及遠程會議多次討論而制定。本指南適用于成人及兒童CLE,可供廣大醫療機構

及臨床醫務工作者參考應用。

一、分類

CLE按照臨床表現和組織病理學特點可分為以下類型：①急性

CLE(acutecutaneouslupurythematosus,ACLE),包括局限性和泛發性；②亞急性

CLE(subacutecutaneouslupurythematosusSCLE)，包括環形紅斑型和丘疹鱗屑型；③

慢性CLE(chroniccutaneouslupurythematosus,CCLE),包括局限性和播散性盤狀紅斑

狼瘡(discoidlupurythematosus,DLE)、疣狀紅斑狼瘡

(verrucouslupurythematosus,VLE)、腫脹性紅斑狼瘡(tumidlupurythematosus,

TLE)、深在，電工斑狼瘡(lupurythematosusprofundus,LEP)、凍瘡樣名陰壬狼瘡

(chilblainlupurythematosus,CHLE)、Blaschko線狀紅斑狼瘡

(Blaschkolinearlupurythematosus,BLLE)0

少數情況下,CLE可與其他免疫相關性疾病

同時存在稱為重疊綜合征，例如紅物良瘡與扁平苔番重疊綜合征(LE-LP重疊綜合征)，以及

CLE與干燥綜合征、皮肌炎或抗磷脂抗體綜合征等自身免疫性疾病的重疊。此外，少數患者的

LE樣表班用］自身抗體可能由某些藥物誘導發生，如普魯卡因酰胺、耕苯噠嗪、質子泵抑制

劑⑺、抗腫瘤壞死因子a生物制劑網等，停用這些藥物后紅斑狼瘡癥狀可逐漸自行緩解，再次

使用又可誘發紅斑狼瘡出現，這類紅物良瘡稱為藥物誘導性紅斑狼瘡(drug-inducedlupus

erythematosus,DILE)O

二、臨床及實驗室檢查

(―)ACLE

1.臨床特點：ACLE主要見于SLE患者，多發于中青年女性。局限性ACLE表現為面頰

和易背融合性水腫性紅斑（蝶形）,可累及額部、頸部、眼眶和胸前V形區（曝光部位）。泛發

性ACLE表現為全身對稱分布的融合性斑疹、丘疹，夾雜紫廉或瘀斑,顏色深紅或鮮紅，可發生

于身體任I可部位，可伴有瘙癢。口腔和鼻腔黏膜可見淺潰瘍⑼。ACLE有時可出現大皰性皮

損，稱為大皰性紅斑狼瘡；也可發生Rowell綜合征（紅斑狼瘡患者伴有多形紅斑皮損，同時抗

Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性）。ACLE患者常伴有發熱、乏力、納差、口腔潰瘍、關節痛、

肺間質病變、漿膜炎、血液及腎臟受累等系統癥狀，如出現這些癥狀則提示為SLE,少數情況下

可出現呼吸、循環功能障礙或神經精神癥狀。

2.組織病理與免疫病理特點：表皮萎縮，基底細胞液化變性。真皮淺層水腫，皮膚附屬器

周圍散在或灶狀分布淋巴細胞浸潤。真皮上部水腫。可見黏蛋白沂積，真皮毛細血管壁可有纖維

蛋白樣物質沉積。直接免疫熒光（DIF）檢查通常可見皮損表皮與真皮交界處IgG、IgM、IgA

和（或）補體C3呈顆粒狀流只,即DIF檢查陽性；對ACLE患者的非皮損部位"正常"皮膚進行

DIF檢查，曝光部位陽性率為70%,非曝光部位陽性率為50%叫

3.實驗室檢查：80%以上的患者抗核抗體（ANA）陽性，抗Sm抗體、抗雙鏈（ds）DNA、

抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體也可以陽性。還可有白細胞減少、貧血、血4液減少、紅細胞沉

降率升高、蛋白尿和血尿等表現。

（-）SCLE

1.臨床特點：好發于暴露部位如上背、肩、手臂伸側、胸前V形區，常伴高度光敏感。

根據皮損特點可分為丘疹鱗屑型（圖1A）和環形紅斑型（圖1B）:前者皮損與銀屑病例員近

似，為大小不一的紅斑、斑塊或丘疹，上覆薄層非黏著性鱗屑；后者表現為環形、多環形或弧

形外觀，為輕度隆起的水腫性紅斑。SCLE皮損愈后不留瘢痕，但可繼發色素改變和毛細血管

擴張口叫部分患者有其他系統受累表現，約50%的SCLE病例符合SLE分類標準。約20%

的SCLE患者并發干燥綜合征。環形紅斑型比丘疹鱗屑型預后更好，丘疹鱗屑型更容易出現腎

臟受累口叱

1A:丘疹鱗屑型；IB:環形紅斑型

圖1亞急性皮膚型紅斑狼瘡皮損表現

2.組織病理與免疫病理特點：SCLE與DLE相似，可表現為基底細胞液化變性，真皮血

管及皮膚附屬器周圍淋巴細胞和單核細胞浸潤，但炎性浸潤較DLE部位淺而輕，無明顯角化過

度、毛囊角栓口工約60%的患者皮損處DIF檢查陽性,即表皮與真皮交界處可見IgG和（或）

C3呈顆粒狀沉積；SCLE患者非皮損部位皮膚DIF陽性率約30%叫

3.實驗室檢查:70%~90%的SCLE患者抗Ro/SSA,抗La/SSB抗體陽性，90%以上

ANA陽性。少數可出現白細胞減少、紅細胞沉降率升高和蛋白尿。

（三）CCLE

根據其臨床特點分為6類。

⑴臨床特點：CLE中50%?85%是DLE，男女比例為1:3，好發于40?50歲中年人；

部分SLE患者也可有DLE皮損，1.3%~5%的DLE患者可發展為SLE。局限性DLE最常發

生于頭皮、面部、耳部及口唇。典型表現為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊，表面覆有黏著性鱗屑，

剝離鱗屑可見擴張的毛囊口形成毛囊角栓，外周色素沉著,中央色素減退、輕度萎縮，并可產生

萎縮性瘢痕（圖2A、2B）。發生于頭皮、眉毛處的DLE可導致不可逆瘢痕性脫發（圖2C）。

DLE常見的皮膚鏡下表現包括毛囊口減少或消失、毛囊角栓、色素脫失及色素沉著、毛細血管

擴張、瘢痕性白斑、鱗屑，頭皮DLE可出現灰褐色征、毛囊紅點征口2」司。患者多無自覺癥

狀，少數可有輕度瘙癢。少數發生于口唇黏膜的DLE皮損經久不愈，歷經數年后可發展為鱗癟，

且較一般鱗瘞更易發生轉移或復發Ml。

2A:顏面部多個大小不等的盤狀紅斑、斑塊，境界清楚，表面覆黏著性黎屑，額部多個紅斑中

央輕度萎縮伴色素減退；2B:左頰部兩個境界清楚的盤狀紅斑，中央萎縮,周邊色素沉著；2C:左

耳后頭皮盤狀紅斑/跋瘢痕性脫發

圖2盤狀紅斑狼瘡

除頭面部^,DLE皮損還可累及軀干和四肢，此時稱為播散性DLE(DDLE)。部分患者可

有光敏和輕度關節痛等癥狀，發生于掌跖的皮損可以有疼痛。與局限性DLE相比，DDLE患者

發展為SLE的風險更高。

(2)組織病理與免疫病理特點：表皮角化過度，毛囊口擴張，可見角質栓，顆粒層增厚，棘

層萎縮，表皮突變平，基底細胞液化變性，有時可見基底膜增厚，表皮下層或真皮淺層可見膠樣

小體口5】，真皮血管W皮膚附屬器周圍見較致空的灶狀淋巴細胞浸潤。DLE患者皮損處DIF

檢查陽性率為80%-90%,非皮損部位皮膚DIF一般為陽性嗎

(1)臨床特點：較少見，常發生于上肢伸側、手和面部，皮損肥厚呈疣狀，類似肥厚性扁平

苔寒。皮損表面覆蓋有黏著緊密的厚層痂屑(圖3)。在其他部位常有典型的DLE皮損。

雙手背及指背分布大〃壞等的肥厚頸塊，表面覆以厚痂

圖3疣狀紅斑狼瘡

(2)組織病理特點：基本同DLE,表皮角化過度伴疣狀增生,顆粒層楔形增厚，棘層顯著肥

厚。

(1)臨床特點：多發生于青年男性,顆為隆起的水腫性紅斑或環形、半環形風團樣斑塊，表

面光滑，無鱗屑和毛囊角栓，皮溫高(圖4)。好發于面部或肢體，光敏明顯口6-國。間歇發作，

緩解和復發常交替發生。

面部多個水腫隆起的鮮紅色斑塊，表面光滑，無鱗屑

圖4腫脹性紅斑狼瘡

(2)組織病理特點：表皮變化輕微，可有輕度毛囊角化過度伴基底層空泡變性，主要變化

是真皮可見明顯的淋巴細胞浸潤和黏蛋白沉積。

⑴臨床特點：又稱狼瘡性脂膜炎(lupurythematosuspanniculitis)

z

多見于女性,好發于

面部、上肢(尤其三角肌部位)和臀部。皮損為境界清楚的皮下結節或斑塊，表面皮膚正常或暗紫

紅色(圖5),極少破潰，可單發或多發，病程長，消退后可形成凹陷性瘢痕口叫

左上臂散在暗紫紅色斑及淺潰瘍，萎縮部位可見明顯凹陷

圖5狼瘡性脂膜炎

(2)組織病理特點：表現為皮下脂肪組織小葉悵旨膜炎【2。】，可見脂肪小葉較為致密的淋

巴細胞浸潤，亦可見漿細胞和組織細胞；小葉脂肪壞死及鈣化，后期發生透明變性；小血管壁及

周圍可見纖維蛋白樣變性或壞死。

(1)臨床特點：多發生于寒冷而潮濕的環境，表現為面頰部、鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫

紅色斑塊(圖6),皮損一般無明顯瘙癢,且隨氣溫回升無明顯消退。該型患者部分有光敏和雷諾現

象。絕大部分患者缺乏冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥以及冷纖維蛋白原血癥的證據口21

耳廓、面頰部多發紫紅色斑，局部皮溫偏低

圖6凍瘡樣紅斑狼瘡

(2)組織病理特點：表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮血管和毛囊附屬器周圍大量淋巴細胞浸潤。

(1)臨床特點：是一種少見的特殊類型CLE,常發生于青少年，男女發病率類似。皮損多為沿Blaschko

線分布的紅斑、皮下結節或局限性非瘢痕性^發(圖7),好發于頭面部，常無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢，較少有

光敏現象【22-2叫

左側面部沿Blaschko線分布多個線狀、點片狀紅斑、斑塊，中央萎縮、覆黏著性痂屑

圖7Blaschko線狀研狼瘡

(2)組織病理特點：組織病理改變因皮損性質的不同而不同，分別與DLE、LEP、SCLE等相應類型CLE

的組織病理學特點類似，可表現為表皮角化過度、表皮萎縮、毛囊角栓形成、基底細胞液化變性、真皮血管

和附屬器周圍淋巴細胞浸潤等【22-2叫

實驗室檢查：上述不同類型CCLE患者的實驗室檢查大多正常，其中4%?20%的患者ANA可以低滴

度陽性，1%~3%抗Ro/SSA抗體陽性；＜5%出現抗dsDNA抗體。血液檢查顯示少數患者有貧血、白細

胞減少、血小板減少、紅細胞沉降率升高等。尿液檢查結果很少異常。

三、診斷及鑒別診斷

診斷CLE主要根據各型的臨床表現、組織病理及免疫病理特征口用。

ACLE應與玫瑰座瘡、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、藥疹、皮肌炎和其他皮膚血管炎等鑒別。SCLE應與

Sweet病、多形性日光疹、銀屑病、二期梅毒、體癬、多形紅斑、離心性環狀紅斑、環狀肉芽腫等鑒別。不

典型的CCLE應與環狀肉芽腫、扁平苔醉、尋常狼瘡、三期梅毒、光線性角化病、結節病、硬皮病、硬化性

萎縮性苔寒、尋常疣、淋巴瘤和皮膚淋巴細胞浸潤癥等鑒別。DIF檢查有助于鑒別診斷儂-2叫一般情況下，

皮損處DIF陽性支持CLE的診斷，但DIF陰性并不能排除診斷。皮膚鏡檢查對DLE的診斷及鑒別診斷也有

一定參考價值口2」叫

四、治療

（一）基本治療

應重視對患者的教育，包括正確認識疾病、做好長期治療的準備、積極配合醫生、定期隨訪等。應避免

不良刺激，包括防曬、防寒、戒煙、避免夕M分等;注意補充維生素D,盡量避免高鹽飲食126】及光敏性食

物，慎用光敏性藥物。治療一般采用"階梯式治療"（圖8）,即根據病情，選擇適當的治療方法12刀。

外用糖皮質激素（一線）、外用鈣調璘酸降抑制劑（二線）、

防曬/防寒/避免外傷破煙在卜充維生素D/避免高

熱飲食及光敏食物/

慎用光敏性藥物/避免可誘發狼瘡的藥物/

心理支持

”卜用維A酸類制劑及系統使用維A酸類藥物適用于疣狀紅斑狼瘡小氨苯颯

適用于大皰性紅斑5良瘡以及常規治療效果不理想的盤狀紅斑狼瘡和亞急性皮膚型紅邂良瘡

圖8皮膚型紅斑狼瘡階梯式治療模式圖

（二）局部治療

1.糖皮質激素：外用糖皮質激素是廣泛采用的治療手段之一。根據皮損部位及類型選用糖皮質激素。

皮膚薄嫩處選擇弱或中效制劑，肥厚及疣狀皮損選用強效或超強效制劑，亦可采用皮損內注射糖皮質激素。

為減少不良反應，外用糖皮質激素的療程不宜過長，特別是強效及超強效糖皮質激素連續外用一般不應超過

2周，如需更長療程可考慮間斷重復使用⑹。

2.鈣調磷酸酶抑制劑128-29]:如他克莫司軟膏和口比美莫司乳膏,對SCLE、ACLE有一定療效，對

三線系統治療

甲氨蝶吟/嗎替麥考酚酯,

植物提取物及其他

搪皮質激素渺利度股/

維A酸類藥物，氨基回

羥氯喳

二線系統治療

一線系統治療

局部治療

外用維A酸類制劑.

非藥物干預

DLE療效略差。

3.維A酸類制劑：如他才廖汀凝膠和維A酸乳膏等，可用于角化明顯的DLE。

(三)系統治療

1.抗瘧藥：抗瘧藥是系統治療的一線用藥囹，對DLE、TLE和SCLE的有效率可達80%以上。主要

藥物有羥氯瞳，成人初始劑量為400mg/d,分2次口服；兒童應采用最小有效劑量，且最大劑量不應超過

400mg/d。年瞄氐于6歲的兒童禁用。建議妊娠期患者持續使用羥氯噗治療⑹。

2.糖皮質激素：DDLE、頑固的DLE、ACLE以及部分SCLE需要系統使用糖皮質激素治療，對于成

人患者推薦與羥氯隆聯合使用。一般選用中小劑量，如潑尼松0.5mg/(kg,d),病情控制后緩慢遞減并盡早停用。

對于無系統受累的CLE患者不推薦用糖皮質激素長期維持治療⑹。診斷為SLE者，參照SLE診療指南治

療。

3.免疫抑制劑：此類藥較少用于CLE患者，主要在常規藥物療效不佳時應用。可選用甲氨蝶吟7.5~

20mg/周或嗎替麥考酚酯35mg/(kg?d)，一般與羥氯隆聯合使用，使用過程中應注意觀察療效及不良反應

并及時調整用藥。對于不伴有系統受累的CLE患者，不推薦使用硫嚶瞟吟、環抱素及環磷酰胺⑹。

4.其他系統治療

(1)沙利度胺：可用于治療復發或難治性CLE,推薦與羥氯唾聯合使用。成人初始劑量一般推薦為

100mg/d,分2次口服；2周后減為25~50mg/d維持治療，療程一般為數周至數月。少數患者服用沙利度

胺可出現周圍神經病變的癥狀，一旦出現應立即停用，以避免損害加重甚至不可逆。因沙利度胺具有明確的

致畸性，計劃妊娠或妊娠期女性禁用，服藥期間以及停用該藥6個月以內應嚴格避孕。

(2)氨苯硯:主要用于大皰性紅物良瘡的治療，也用于常規治療效果不理想的DLE和SCLE。推薦與羥氯

唾聯合使用。建議從低劑量開始(50mg/d),最大劑量不超過1.5mg/(kgd),治療前建議進行葡萄糖-6-磷酸脫氫

酶活性以及HLA-B*13:01基因檢測。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應慎用氨苯碉，以避免發生急性溶血反應；

對攜帶HLA-B*13:01等位基因的個體不建議給予氨苯硯治療，以避免氨苯硼綜合征的發生即。

(3)植物提取物：如雷公藤多昔、白芍總昔等，此類藥物具有一定的免疫抑制和(或)免疫調節作用。用法：

雷公藤多首20mg每日3次；昆明山海棠0.56g每日3次；白芍總昔0.6g每日3次。雷公藤多甘、昆明山

海棠同屬于衛矛科雷公藤屬植物的提取物，對性腺有明顯的抑制作用，計劃妊娠或妊娠期、哺孚做女性禁用；

兒童及生育年齡有孕育要求者禁用雷公藤多甘，亦應盡量避免服用昆明山海棠。

(4)維A酸類：主要用于CCLE的治療，尤其對VLE的療效肯定。如阿維A0.5~lmg/(kgd),或異維A

酸10mg每日2次。維A酸類藥物為脂溶性，進餐時服藥可促進吸收，治療2?4周后可根據臨床效果及

不良反應酌情調整劑量，療程一般為數周至數月，用藥期間應注意監測肝功能及仙旨水平。維A酸類藥物具

有明確的致畸作用，計劃妊娠或妊娠期女性禁用。異維A酸停藥3個月以后可妊娠，阿維A停藥至少兩年

以上方可妊娠。

(5)生物制劑:如靜脈注射用人免疫球蛋白、利妥昔單抗、貝利單抗等，可用于SLE患者124-251。對于

不伴有系統受累的CLE患者，不推薦使用上述生物制劑治療。

(6)干細胞移植：對部分難;冬生SLE有較好療效。對于不伴有系統受累的CLE患者，不推薦使用干細

胞移植治療。

五、隨訪

CLE患者應該常規定期隨訪。隨訪時應進行常規的實驗室檢查(如血尿常規)，每6?12個月復查疾病

活動性相關指標(包括紅細胞沉降率、補體、ANA、抗dsDNA抗體等)，評估病情是否穩定、是否有可能發

展為SLE。

注意藥物的不良反應。服用糖皮質激素者應定期檢查血壓、血糖、血電解質、骨密度等，必要時行靛關

節MRI檢查。服用羥氯唾第1年內應做1次眼科檢查，異常者或年齡在60歲以上者,每年行1次眼科檢查；

如有視力下降或視物模糊,建議及時到眼科就診⑶。出現視網膜病變者應停用羥氯唆。

六、預后

CLE皮損經治療多能消退，部分CCLE可遺留萎縮性瘢痕和色素沉著或脫失，個別DLE患者皮損可長

期存在。新皮損出現或皮損加重往往提示病情活動。CCLE與SCLE患者因無重要臟器受累，預后大多良好，

ACLE患者的預后取決于重要臟器受累程度。

參考文獻略