工傷申請書怎么寫

更新時間:2023-04-19 01:44:05 閱讀：評論：0

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2023年4月19日發(作者：實行犯)工傷申請書
關于工傷申請書7篇
工傷申請書篇1

市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現
武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整瑰怪理項目處理
方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體
力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核
磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導
及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，
又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，
精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3
月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高
再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可
以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但
給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬
元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例武漢黃鶴樓簡介》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受
到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t
16180―20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神
病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、
(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療
費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷
殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷申請書篇2

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX
組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲
食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使
申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入
XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不
是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受
傷為工傷。
工傷申請書篇3

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人
數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受
理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨
折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后
右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的.需要，申請
人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償
金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年月日
工傷申請書篇4

申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆
萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾
叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：
57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；羊肉怎么煮
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助
金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131
號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸
部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下
氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認
定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定
委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人
的請求為謝。
此致
勞動仲裁委員會
申訴人：
二0XX年二月二十日
工傷申請書篇5

申請人：xxxx
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村
土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oo
八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx
在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受
傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3
失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十
四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書篇6

一：
申請人：王，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區公司職工，住北
京市區街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司
地址：北京市朝陽區街道號
法定代表人：李職務：董事長
電話：郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于年月日已審理完結，
下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于年月日發生了法律效力。該判決書規
定，被告北京市有限公司在本判決書生效后日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、
一次性工傷補助金等共計萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于
年月日以前歸還的萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損
害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依
法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債
務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市區人民法院
二：
申請人：王
年月日
附件：人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事
xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳

xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十上下九步行街四條第一
款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxx顯卡在哪里看 x勞動和社會保障局
三：
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：3456789住址：某
某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申
請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保
障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開
放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工
傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標
準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷難得一人心殘為9個月
的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500
元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷申請書篇7

市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前
公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要
求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審
資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的
重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企
業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特
向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！

xx市xx建筑工程公司
年月日

虎王歸來-1250年

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