院前急救時的電擊復律原理、實施時間和適應證
1 除顫器和復律原理
除顫器實質上是一種高壓直流電放電器，它的工作程序大致有兩步，首先對一個內置電容快速充電，在5 s內將12 V直流電壓直接轉換成4 000 V以上的高電壓，使電容能量達到360 J，二是根據操作者的指令放電，通過除顫電極板的正極將適當的電流注入患者體內并通過負極電極板構成回路，從而完成放電過程。該項操作可以反復進行。除顫器釋放強大的直流電脈沖使患者大部分心肌在瞬間同時除極，將患者心臟所有的電活動一概消除，心肌上導致心律失常的異常興奮灶及折返環被完全"消滅"，除極之后，患者的整個心肌在瞬間處于心電靜止狀態，此時自律性最高的竇房結將首先發出電流沖動重新控制心臟整體搏動，從而達到治療心律失常的目的，這就是電擊復律的原理。
2 除顫波形
除顫器是以"除顫波"的形式釋放電流的，由于除顫器的種類不同，其除顫波形和能量水平亦不相同。研究表明，除顫所造成的心肌損傷主要取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦
耳數，因此對除顫波形的研究廣泛展開。目前除顫波形大致可以分為兩種，多數老式除顫器使用的是單相波（MDS）除顫，而近年來面市的除顫器則是雙相波（BTE）除顫。單相波除顫器是以單方向釋放電流，而雙相波除顫器釋放的電流在一個特定的時限是正向的，而在剩余的數毫秒內其電流方向改變為負向。與單相波除顫器相比，多數雙相波除顫器在相同能量設定條件下發放電流較小。單相波形與雙相波形的峰值電流之間的差別為40%。雖然電流較少，在同樣能量設定條件下雙相波發放電擊提供的療效更高 ［1］ 。雙向波除顫的另一個優點是在整個除顫脈沖期間，進入患者體內的電流強度被精確地保持著，受到患者胸壁電阻抗的影響較小。1996年美國FDA批準了第１臺雙相波自動體外除顫器，其除顫能量固定在150 J，經過研究比較，該除顫器與傳統單相波形在200 J和360 J能量水平的除顫效果相同。研究者發現，首次電除顫時150 J的雙向波能達到與200 J的單向波相同的除顫成功率，而前者造成ＳＴ段的改變則明顯小于后者。另一項臨床研究證實，雙相波終止短時的室顫或室速的效果優于單相波形。
3 電擊復律的實施時間
3.1 立即實施 對院前出現典型適應證的患者應該當機立斷，盡快實施復律，這樣可以迅速
緩解心動過速患者的癥狀，防治病情惡化；挽救室撲或室顫患者的生命。室顫電擊治療成功的時機轉瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發生到進行除顫的時間。也就是說，室顫發生后患者得到除顫治療的時間越早，除顫成功率越高，否則在數十秒至數分鐘內，室顫將發展為心電靜止。據報道，電擊除顫每延長1 min復蘇成功率就下降7%～10%。在多數情況下，室顫發生后在1 min內除顫，患者完全可以恢復，2 min除顫則可有60％的患者恢復，3 min除顫僅45％恢復。 許榮廷教授的另一組204例除顫患者的報道是：室顫發生后4 min內除顫者成功率為57％，4 min后除顫者成功率僅為4％。 北京阜外醫院報道，在急性心肌梗死合并室顫患者的治療中，除顫成功者皆在室顫發生5 min以內。 挪威Stavanger大學的Eftestol等人分析了156例心搏驟停患者使用AED（體外自動除顫器）除顫時，除顫前的等待時間與除顫效果的關系。他們認為，如果馬上除顫，患者的自主循環恢復率達到50％，5 s后自主循環恢復率降至25％，15 s后降至15％，20 s后降至8％。 因此，在院前急救中盡快為患者電擊除顫，是治療室顫型心搏驟停的關鍵所在。
2000年國際心肺復蘇和心血管急救指南規定，在醫院的任何地方或在救護車內，室顫從發生到除顫的時間現定在3 min內。院前急救時只要有除顫設備，就應立即為患者實施電擊，其他一切措施（如胸外心臟按壓、氣管插管、注射利多卡因等）都必須為此讓路，絕
不能因此而耽誤除顫的時間，否則可以認為是不可原諒的嚴重過失。胸外心臟按壓可以在一定的時間內使心臟向全身供血，但卻很難將室顫轉復為正常心律。只有在無除顫條件時才應該施行ABC復蘇法，但同時應該盡快呼叫有除顫器的專業急救人員增援或在持續復蘇中就近送患者去有除顫設備的醫院。
3.2 延緩實施 院前急救對于到現場之前已經發生心搏驟停的患者不宜立即實施電擊復律，理由是患者此時的心電情況多為心室細顫、心室停頓或無脈電活動，此時應該首先進行常規復蘇，通過心臟按壓及其他如應用腎上腺素等措施使患者心臟恢復電活動和機械活動的生理條件。在未具備上述條件時強行電擊不但無效，而且還會加重患者心臟傷害。
4 院前急救時電擊復律術的適應證
正確掌握和選擇電擊復律的適應證至關重要，這是發揮除顫器優越治療作用的基礎和前提。院前急救時下述兩種情況應首選電擊復律:
(1)心室撲動和心室纖顫選擇非同步電復律。
(2)室上性快速心律失常（陣發性房顫、房撲、室上性心動過速）和室性心動過速出現下
列情況之一選擇同步電復律：①快速心律失常導致嚴重的合并癥如心力衰竭、急性冠脈綜合征等；②雖然無合并癥，但心動過速十分嚴重，如不迅速糾正就有可能導致嚴重并發癥；③有嚴重的血流動力學障礙；④有惡化傾向或出現惡化征兆，如預激綜合征、心室率逐漸加快的心動過速等；⑤病情嚴重且藥物治療無效。如果病情危重，患者的R波無法觸發同步電復律放電時可以采用非同步復律。
5 院前急救時電擊復律術的非適應證
如果適應證的選擇不正確，非但不能治愈疾病，反而會給患者帶來嚴重危害，甚至使其喪失生命。特別是在院前醫療條件較薄弱的情況下進行抗心律失常治療應更加謹慎，因此，電擊復律的非適應證的認定要比醫院更加嚴格和謹慎：(1)不具備上述適應證；(2)緩慢心室率的心律失常；(3)逸搏心律、心室細顫、心電靜止和無脈電活動，此時實施電擊復律是院前復蘇時經常出現的原則性錯誤；(4)洋地黃中毒合并心律失常；(5)在病竇綜合征、低血鉀、高度或完全房室傳導阻滯以及心臟明顯增大基礎上出現的心律失常、持續性房顫超過1年、嚴重心臟瓣膜疾病合并左心擴大、風濕性心臟病風濕活動期；(6)導致心律失常的誘因（如甲亢、嚴重缺氧、電解質紊亂等）尚未控制者。
