早搏的診斷和鑒別診斷（早搏，房性早搏，鑒別診斷，室性早搏，心室）早搏，臨床上很常見(jiàn)，也是心律失常中最主要的部分，根據(jù)早搏異位起搏點(diǎn)的不同，臨床上分
為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早
搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。
一、早搏的共同特征-聯(lián)律間期和代償間歇
早搏的診斷和鑒別診斷1
二、學(xué)習(xí)早搏，一定要熟悉不應(yīng)期的特點(diǎn)
從心肌的收縮性特性來(lái)說(shuō)，一個(gè)心動(dòng)周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的
特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，一個(gè)心動(dòng)周期是有興奮期和不應(yīng)期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已
經(jīng)喪失了興奮性而進(jìn)入有效不應(yīng)期，相當(dāng)于心電圖的QRS波起點(diǎn)到T波的前支，而相對(duì)不應(yīng)期相
當(dāng)于T波的降支。對(duì)于心房激動(dòng)落在有效不應(yīng)期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落
在相對(duì)不應(yīng)期中的心房激動(dòng)可以下傳心室，但是傳導(dǎo)緩慢，容易造成室內(nèi)差傳，落在應(yīng)激期的
心房激動(dòng)常常可以正常下傳，產(chǎn)生正常的QRS波。
早搏的診斷和鑒別診斷2
下表來(lái)自《臨床心電圖詳解和診斷》88頁(yè)
早搏的診斷和鑒別診斷3
三、按照竇房結(jié)-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每類
早搏各有其特點(diǎn)
房性早搏
房性早搏特點(diǎn)：
1.1.提早的房P‘形態(tài)與竇P稍有差異
1.2.P"-R≥0.12秒
1.3.房早后可有正常QRS或變形QRS，也可無(wú)QRS
1.4.代償間歇不完全
1.5.提早的房早P’可與前一心搏T波相融合
總體來(lái)講，房性早搏不外乎以下三種形態(tài)，這三種形態(tài)與心室的不應(yīng)期有直接的關(guān)系，熟練掌握心室不應(yīng)期與心電圖的對(duì)應(yīng)關(guān)系是至關(guān)重要的。
早搏的診斷和鑒別診斷4
房性早搏伴有室內(nèi)差傳很容易和室性早搏相混淆，如下圖，可見(jiàn)提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前出現(xiàn)的房性P波，下傳產(chǎn)生QRS波變形，為室內(nèi)差傳，如果是室性早搏，雖然QRS波形也不同于正常竇性下傳，但是寬QRS波群前不會(huì)有相關(guān)的心房波。
早搏的診斷和鑒別診斷5
成對(duì)的房性早搏和陣發(fā)性房速容易混淆，一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上的房性早搏為陣發(fā)性房速，下圖中，最后面的幾次心動(dòng)周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的T波，T波形態(tài)都有所變化，所以前三次提前的激動(dòng)為房性早搏二聯(lián)律伴有室內(nèi)差傳，中間一部分可見(jiàn)連續(xù)兩次QRS波群，仔細(xì)觀察可見(jiàn)三次提前的心房波，而且P"R間期逐漸延長(zhǎng)，考慮陣發(fā)性房速伴有文氏型傳出阻滯。
房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時(shí)候?qū)W會(huì)注意觀察T波形態(tài)是鑒別房性早搏的基礎(chǔ)，如下圖中，第三個(gè)QRS波前的T波呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形態(tài)相同，可以肯定為T波，第二峰較尖，形態(tài)和竇性P波的形態(tài)不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動(dòng)常侵入竇房結(jié)，使后者提前除極，竇房結(jié)自發(fā)除極再按原周期重新開(kāi)始，形成不完全性代償間歇，
房性早搏中常常存在聯(lián)律現(xiàn)象，兩個(gè)正常激動(dòng)跟隨一個(gè)房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的為房性早搏三聯(lián)律，一個(gè)正常激動(dòng)跟隨一個(gè)房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的情況為房性早搏二聯(lián)律，
這些現(xiàn)象要與竇性心律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯(lián)律間期和不全代償間歇，而且每個(gè)早搏的聯(lián)律間歇和代償間歇幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不出相同的聯(lián)律間期和代償間歇。
房性早搏未下傳形成二聯(lián)律的患者，如果不仔細(xì)觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，從而誤診為病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。由于房性早搏產(chǎn)生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實(shí)真正的竇性心率并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為房性早搏未下傳。
下圖中，第三個(gè)T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性激動(dòng)地T波，P’波落在前一次心室的絕對(duì)不應(yīng)期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產(chǎn)生不完全代償間歇。
在心電圖中有時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)間期，需要考慮的問(wèn)題較多，比如竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯常可見(jiàn)到PP間期逐漸縮短后出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇中沒(méi)有相關(guān)的P波，II度莫氏型阻滯中長(zhǎng)間歇應(yīng)該等于兩個(gè)正常的竇性周期，而長(zhǎng)間歇中也不應(yīng)該出現(xiàn)相關(guān)的P波，竇性停搏的長(zhǎng)間歇一般和竇性周期沒(méi)有倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間歇中沒(méi)有相關(guān)的心房波，II度房室阻滯中長(zhǎng)間歇中可以見(jiàn)到竇性P波，P波出現(xiàn)的位置正好是竇性激動(dòng)應(yīng)該出現(xiàn)的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長(zhǎng)間歇中可以見(jiàn)到提前出現(xiàn)的心房波，T波明顯變形，說(shuō)明有提前的房性早搏位于其中，如果在長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)中可以見(jiàn)到正常下傳的房性早搏時(shí)出現(xiàn)了多個(gè)長(zhǎng)間歇，應(yīng)該仔細(xì)尋找長(zhǎng)間歇中的T波中是否隱藏有心房波。
房性早搏伴室內(nèi)差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點(diǎn)：
1.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)有提前的異位 P波且出現(xiàn)時(shí)間多較早，常在前一次竇性激動(dòng)的T波降支或稍后，而室性早搏則無(wú)。
2.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波多表現(xiàn)為不同程度右束支阻滯的波形而室性早搏QRS 波形態(tài)無(wú)一定規(guī)律性，且寬大畸形常較明顯。
3.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。
下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS，診斷室內(nèi)差傳，注意和室性早搏鑒別
早搏的診斷和鑒別診斷12
在房性早搏中除了上面所述的三種形態(tài)以外，很少見(jiàn)的還有間位性房性早搏，當(dāng)房性早搏發(fā)生在兩個(gè)正常心動(dòng)周期之中，不干擾正常的心動(dòng)周期時(shí)稱為間位性房性早搏。應(yīng)與成對(duì)房性早搏鑒別：
1.發(fā)生間位性房性早搏時(shí)，早搏沖動(dòng)可傳入竇房交界區(qū)使其產(chǎn)生不應(yīng)期，致使房性早搏之后第一個(gè)竇性激動(dòng)的竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)果使含有間位性房性早搏的前后兩個(gè)竇性P波間期長(zhǎng)于其他竇性PP間期，間位性房性早搏之后的第2個(gè)竇性激動(dòng)仍按時(shí)發(fā)放，并有正常的竇房傳導(dǎo)，因此，間位性房性早搏之后的第1個(gè)竇性PP間期短于正常竇性PP間期，如果將包括房性早搏在內(nèi)的PP間期與房性早搏之后的PP間期相加，則其時(shí)間總和與正常兩個(gè)竇性PP間期接近或相等。
2.兩個(gè)房性早搏連續(xù)發(fā)生時(shí)，其激動(dòng)可傳入竇房結(jié)并使之激動(dòng)，竇房結(jié)在第2個(gè)房性早搏激動(dòng)之
后，可重新安排發(fā)放激動(dòng)，故從第2 個(gè)房性早搏到下一個(gè)竇性P波的時(shí)間等于正常竇性PP間期加第2個(gè)房性激動(dòng)逆行通過(guò)竇房交界區(qū)的時(shí)間，結(jié)果大大長(zhǎng)于正常的竇性PP間期。
下圖中雖然不符合上面所說(shuō)的PP間期改變，但竇性周期并沒(méi)有發(fā)生改變，說(shuō)明間位性房性早搏并沒(méi)有侵及到竇房結(jié)，但是本圖也不排除存在竇性回波。
另外房性早搏還有一些相對(duì)較難的情況就是隱匿性房性早搏，可以表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律四聯(lián)律等，
多符合下列條件。
1.隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到房早呈特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間的竇性心搏總是呈奇數(shù)1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早二聯(lián)律。
2.偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到2個(gè)相鄰非插入型顯性房早之間夾著的竇性心搏總是呈偶數(shù)2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規(guī)律，稱為偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律。
3.隱匿性房早三聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到房早呈另一種特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數(shù)與奇數(shù)交替出現(xiàn)，即為2、5、8、11、14 等，符合公式
3n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早三聯(lián)律。
4.隱匿性房早四聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，頻發(fā)房早之間夾著的竇性心搏也為奇數(shù)，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早四聯(lián)律
2.交界性早搏
交界性早搏特點(diǎn)：
1.1.提前的QRS波為室上性
1.2.QRS波前有逆行P波，則P"-R<0.12秒
QRS波后有逆行P波，則R-P"<0.20秒
逆行P波可與QRS波重疊
QRS波前有直立P‘波，P"-R<0.12秒，此為交界性早搏特殊類型
1.3.代償間歇多完全
傳統(tǒng)的心電圖講解中，常常把交界性早搏的類型分為以下三種，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，見(jiàn)下圖的標(biāo)注，
早搏的診斷和鑒別診斷14
交界性早搏在心電圖中可出現(xiàn)的形態(tài)，我們通過(guò)下面的梯形圖標(biāo)注對(duì)其進(jìn)行講解，我們通過(guò)四根線分成三個(gè)層次，分別表示A-心房，AV-房室交界區(qū)，V-心室。交界性早搏屬于異位起搏點(diǎn)，起搏點(diǎn)在AV的位置中，它可以上傳心房也可以下傳心室。根據(jù)傳導(dǎo)的快慢和是否阻滯，把所產(chǎn)生的心電圖形態(tài)在圖中標(biāo)示出來(lái)。
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圖中所標(biāo)示的意思
竇性激動(dòng)正常下傳
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動(dòng)心房速度較快，向下激動(dòng)心室較慢，產(chǎn)生的心電圖QRS波前有逆行P波，RP"間期小于0.12秒.
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動(dòng)心房速度和向下激動(dòng)心室的時(shí)間相同，產(chǎn)生的心電圖QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隱藏在高大的QRS波中。
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動(dòng)心房速度較慢，向下激動(dòng)心室較快，產(chǎn)生的心電圖QRS波后有逆行P波，RP"間期小于0.20秒.
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動(dòng)心房發(fā)生阻滯，向下可以激動(dòng)心室，可以產(chǎn)生的心電圖QRS波但不會(huì)有逆行P波。
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向下激動(dòng)心室發(fā)生阻滯，向上可以激動(dòng)心房，可以產(chǎn)生的心電圖的逆行P 波，但不會(huì)產(chǎn)生QRS波。
異位激動(dòng)點(diǎn)在交界區(qū)，向下激動(dòng)心室發(fā)生阻滯，向上激動(dòng)心房也發(fā)生阻滯，心電圖中既看不到逆行P波，也不會(huì)看到QRS波，在心電圖中只是一個(gè)等電位線。只是通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間描記心電圖的分析可以推算出來(lái)的位置。
逆行P波在QRS波前，說(shuō)明起搏點(diǎn)位于交界區(qū)，上傳速度快于下傳速度
提前的QRS波群后可見(jiàn)一個(gè)逆行P波，代償間歇完全，考慮起搏點(diǎn)為交界區(qū)，下傳速度快于上傳速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
注意房性早搏與交界性早搏的鑒別：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性，與QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R間期>0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期<0.12秒，代償間歇完全。當(dāng)房性早搏的P波與T波相重疊時(shí)，易誤診為未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點(diǎn)在于識(shí)別T波中是否隱藏有異位P波，可通過(guò)對(duì)比同一導(dǎo)聯(lián)上的T波的形態(tài)來(lái)判斷。發(fā)生較晚的未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，如QRS波恰好位于竇性P 波之后，則可能誤診為房性早搏，但根據(jù)QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期<0.12秒可與房性早搏鑒別。
下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P"R間期明顯延長(zhǎng)大于0.12秒，代償間歇不完全，對(duì)于這種情況，考慮起源點(diǎn)為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區(qū)下傳心室。診斷房性早搏更為合適。
這兩次激動(dòng)前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期測(cè)量，應(yīng)該為竇性P波存在的位置，從時(shí)間上看心房和心室沒(méi)有下傳關(guān)系，考慮起搏點(diǎn)在交界區(qū)，上傳激動(dòng)心房時(shí)遇到竇性P波發(fā)生干擾，向下激動(dòng)心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
下圖為間位性交界性早搏，圖中竇性周期沒(méi)有發(fā)生改變，插入性的QRS波前也沒(méi)有相關(guān)的P波。
