心房顫動時室內差異性傳導與室性早搏鑒別
【關鍵詞】心房顫動，室內差異性傳導，室性早搏
室內差異性傳導通常是指伴隨室上性早搏、竇性心動過速等室上性周期縮短而引起的功能性和一過性的心室內差異傳導障礙。室內差異性傳導與正常的QRS波群形態不同，在竇性心律時較易識別，與室性早搏不難鑒別。但是，在心房顫動時，P波消失，這時差異性傳導與室性早搏的鑒別就比較困難。在這里，為了方便和加深初學者對兩者的鑒別，為此將對房顫時差異性傳導和室性早搏的鑒別加以敘述。
1差異性傳導的機制和特點
1.1差異性傳導的機制
一般說來，差異性傳導是指由于束支不應期長于房室結的不應期，當以此束支不應期的周期刺激心室激動時，正好落在束支的不應期，而發生右束支阻滯或左束支阻滯的寬大畸形的QRS波群。生理情況下，右束支的不應期比左束支不應期的略長，所以70%～75%的差異性傳導呈右束支阻滯型。我們知道，心肌的不應期與激動頻率有關，心動過速時不應期縮短，
心動過緩時則不應期就長。當心房顫動時，由于R-R間期不同，所以心肌的不應期不同，即在長的R-R間期后的心搏不應期長，在短的R-R間期后的心搏不應期短，當長R-R間期后出現短的R-R間期時，激動到達心室就正好落在束支的不應期內而產生差異性傳導，呈現出右束支或左束支阻滯型QRS波群。
1.2差異性傳導的心電圖特點
(1)QRS波群的形態：多呈右束支阻滯型，V1導聯多為三相QRS波群，QRS波群起始向量與正常下傳者相同。當室內差異傳導呈左束支阻滯型時，V1導聯的r波小于不伴差異傳導的r波，V6導聯呈QS或rS型。
(2)聯律間期：無固定的聯律間期，但有長間歇、短聯律間期規律。畸形的QRS波與其前一個QRS波聯律間期越短，越寬大畸形，且聯律間期不固定，差異性傳導的QRS波群前面的R-R間期愈長愈容易出現畸形。
(3)在同一導聯上可見不同程度的QRS波增寬及變形，畸形的QRS波多在心室率較快的情況下出現，減慢時消失。
(4)代償間期：差異性傳導其后無代償間期。
2室性早搏的機制和特點
2.1室性早搏機制
室性早搏指心室異位起搏點提早發放或折返使整個心室提前除極的室性搏動。其機制尚未完全闡明，通常用異位起搏點的自律性增高和折返激動兩種理論來解釋。
2.2室性早搏心電圖特點
(1)提前出現的寬大畸形QRS波群，時間≥0.12s，其前無相關P波;
(2)大多數聯律間期固定。少數無聯律間期，如插入性室性早搏;
(3)大多數呈完全性代償間歇;
(4)ST-T呈繼發性改變，也就是T波方向常與QRS主波方向相反。
3差異性傳導與室性早搏的聯系與區別
兩者均呈寬大畸形的QRS波。在竇性心律時，差異性傳導與室性早搏很容易鑒別，在房顫時則有一定的困難，其主要鑒別要點見下表：
心房顫動時室內差異性傳導與室性早搏鑒別
| 室內差異性傳導 | 室性早搏 |
心室率 | 多出現于心室率較快時 | 多出現于心室率較慢時 |
提前程度 | 較早，但與其前QRS無固定的配對關系 | 多有固定的配對關系 |
前一R-R間期 | 多出現在長R-R間期后的短周期 | 無一定規律 |
QRS波群形態 | V1導聯絕大多數呈右束支阻滯圖形，呈3相波；提前越早QRS波群形態畸形越明顯 | V1導聯多數呈單相或2相波；形態一致，與提前程度無關 |
QRS波群起始向量 | 大多數與正常QRS波群相同 | 大多數不相同 |
用藥情況 | 多發生于未用洋地黃或用量不足 | 多發生于洋地黃過量 |
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4病例分析
差異性傳導。QRS波在V1導聯呈rR型，QRS時間0.12s，R-R間期呈長-短周期時，易引起差異性傳導(Ashman現象)，QRS波后無代償間歇，圖2室性早搏。聯律間期固定，QRS波0.18～0.20s，V1導聯呈rSR型，肢導聯QRS波后有類代償間歇，QRS波由于融合程度不同而變形,為1例冠心病患者的房顫心電圖表現，V1導聯R5為差異性傳導為1例風心病患者快速房顫時應用洋地黃時出現頻發室性早搏呈二聯律，聯律間期0.28～0.32s，其后有類代償間歇。
5結論
在心房顫動時，由于激動經房室結不規則傳入心室，心室處于電生理上的不應期與其傳導的不穩定狀態，這可能是房顫發生差異性傳導和室性心律失常的原因之一。當心房顫動合并基礎心臟病時，室性心律失常的發生會影響其預后，因此二者的鑒別在決定如何選擇治療方案上是不可或缺的。
