【摘要】胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者為產后出血（postpartum hemorrhage）。導致產后出血的原因主要有子宮收縮乏力性出血、胎盤因素性出血、軟產道裂傷性出血、凝血功能障礙性出血，產后出血可由單一因素所致，也可以相互影響并存。
【關鍵詞】產后出血；子宮收縮乏力；護理
產后出血是分娩期的嚴重并發癥，是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位。其發生率約占分娩總數的2%~3%，其中80%以上發生在產后2小時之內。產后出血的預后隨失血量，失血速度及孕產婦的體質不同而異。短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，嚴重者危機產婦生命。因此應特別重視產后出血的防治與護理工作，以降低產后出血的發生率及孕產婦的死亡率。
一 臨床表現
與產婦的體質及出血量有關。由于妊娠期孕婦血容量增加，出血量不達一定程度，產婦的脈搏、血壓可能變化不大，當大量出血時可有脈搏細速、口渴、呼吸淺速、胸悶氣短、面
色蒼白、頭暈眼花、惡心嘔吐、冷汗粘濕、血壓下降、表情淡漠等休克癥狀。按出血時間可分為三期：
1.1 胎兒娩出至胎盤剝離期：出血多因側切傷，會陰、陰道、子宮頸裂傷所致，血色鮮紅，持續流血；若胎盤部分剝離或粘連，則血色為暗紅色。
1.2 胎盤剝離至胎盤娩出期： 胎盤排出延遲或胎盤組織滯留，影響子宮收縮，剝離面血管竇不能閉合而持續出血，若胎盤剝離不全可致大出血。
1.3 胎盤娩出后的恢復期： 多為宮縮乏力性出血，開始時出血量多少不定，子宮收縮時出血量減少，松馳時出血量增多，血色暗紅，夾有血塊。有時血液積留于宮腔、陰道內，達一定量后才從陰道排出；有時子宮頸可被血塊堵住，大量血液積留于宮腔，陰道只見少量黃色漿液流出。
1.4腹部檢查見宮底升高、軟、甚至輪廓不清，按摩子宮或壓迫腹壁時可有大量血液及血塊從陰道排出。這種大出血可很快出現急性失血性休克癥狀而危及產婦生命。
二 處理原則
針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克,及防治感染.對因子宮收縮乏力造成的出血病,加強宮縮是最迅速有效的方法;對軟產道損傷造成的出血,及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血;對因胎盤因素或凝血功能障礙所致的出血應迅速采取相應措施,控制出血.
三 診斷檢查
3.1評估產后出血量 注意觀察陰道出血量是否凝固,同時評估出血量.臨床上常用有刻度的器皿收集陰道出血,可簡便準確地了解出血量.同時也可采用稱重法,把使用后的紗布﹑衛生巾等稱總重,用其差值除以1.05(血液比重)即為實際出血量.目測是血量往往只有實際出血量的一半.
3.2 測量生命體征與中心靜脈壓 觀察血壓下降情況,若改變體位時收縮壓下降>10mmHg，脈率增加〉20次/分，提示血容量丟失20%～25%；呼吸短促，脈細數，體溫開始可低于正常隨后也可增高，通過觀察體溫變化情況以識別感染征象。中心靜脈壓測定結果若低于2cmH2O提示右心房充盈壓力不足，即靜脈回流不足，血容量不足。
3.3實驗室檢查 檢查產婦的血常規，出﹑凝血時間，凝血酶原時間及纖維蛋白原測定等結果。
四 護理診斷
4.1潛在并發癥：出血性休克
4.2 有感染的危險：與失血后抵抗力下降及手術操作有關。
五 護理措施
5.1抗休克措施 立即建立靜脈通道，及時采取輸液、給氧、配血、輸血等一系列抗休克的搶救措施，并迅速通知醫生。休克早期擴容非常重要，輸液速度一定要快，最好是雙管輸液、其中一路使用套管針，這樣才能保證靜脈通暢，以利于病人的搶救，以此同時，還要注意防止急性心衰和肺水腫發生。輸入大量液體時，一定要注意給予利尿劑，并記錄好出入量
。
5.2注意出血情況 胎兒娩出后，用聚血盆置于產婦臀下，然后將血倒入量杯中測量，這樣才能準確地計算出血量。
5.3嚴密觀察子宮收縮與陰道流血情況
在觀察外出血的同時，要注意觀察產婦的全身情況，如面色、皮膚、血壓、脈搏等，比較兩者是否一致，防止有內出血存在而外出血并不多的情況。在本組中，1例因側穹窿部的血腫未及時發現，通過產后觀察發現產婦的外出血量與患者的急性貧血貌、血壓下降、脈搏加快的早期休克征象不符，而行軟產道檢查發現血腫，挽救了產婦的生命。同時要認真傾聽產婦的主述，觀察會陰情況，防止會陰血腫。注意觀察產婦的膀胱充盈度，防止因充盈的膀胱影響子宮收縮而出血。嚴密觀察出血量、出血性質，及時對出血原因作出判斷，采取積極措施制止出血
5.3查明出血原因 若為間歇性出血，首先要考慮到胎盤、胎膜殘留。應先著手檢查胎膜和胎盤，一方面將胎盤鋪平，仔細檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，膜上血管有無斷裂，如發現胎盤、胎膜大部分殘留，應立即重新消毒外陰，更換消毒手套，徒手取出。如僅小部分胎膜殘留，可給予宮縮劑，待其自然排出。若為持續性出血者，首先要考慮軟產道損傷，應仔細檢查宮頸和陰道，發現有裂傷，即刻給
予縫合止血。
5.4促進子宮收縮 子宮收縮不良是產后出血的主要原因，約占產后出血總數的2/3以上，所以按摩子宮非常重要。胎盤娩出后，發現產婦陰道出血較多，且子宮收縮差者，臺上助產士可立即用左手按摩子宮底，擠出宮腔積血后，子宮往往開始收縮，也可以叫臺下的助產士用手拳或紗布卷經腹壁將腹主動脈向脊柱按壓，以減少出血量。如再度出血，可采取子宮底肌注縮宮素10U、新針療法。經上述處理后出血仍不停止時，臺上助產士可用左手置于下腹部，經腹壁緊壓子宮后壁，右手握拳經陰道前穹隆抵住子宮前壁，兩手同時用力對壓直接壓迫子宮壁中靜脈竇，并按摩子宮，持續15min 以上，刺激子宮肌肉收縮而達到止血目的。且按摩要持續進行，出血明顯減少后方改用腹部置冰袋，繼續壓迫腹主動脈。以上操作均應注意排空膀胱。子宮收縮乏力對巨大兒分娩、雙胎、羊水過多、產程過長或過短、妊高癥應用多量鎮靜劑的產婦，出血隨宮縮強弱而時多時少，子宮輪廓大而寬，質軟，多為子宮收縮乏力引起，這時采取按摩子宮、刺激宮縮、注射宮縮劑等方法制止出血。本組中還發現多例產婦出血是由子宮下段收縮乏力引起，這時，可在確定血壓不高(不高于18/12 kPa時，宮頸注射或肌肉注射麥角新堿0.2 mg)，可促進子宮下段收縮以減少出血。此種出血多可在胎兒娩出前估計到，因此，在胎兒娩出后立即應用宮縮劑并維持應用，
可減少部分病例的出血量。
胎盤因素由于計劃生育的開展，胎盤植入現象在臨床上極為少見，較多的是胎盤粘連，對有人工流產和宮頸感染史的產婦尤應注意。本組中發生胎盤粘連、殘留18例中，均有人工流產史，次數多于1次者15例。通常情況下，胎盤多在胎兒娩出5～15 min后自然娩出，但對胎盤尚未娩出、陰道流血量較多者即使距胎兒娩出時間較短，也應盡快設法娩出胎盤或用人工剝離法娩出；對胎盤未娩出也無出血者，可等待20～30 min，邊等待邊觀察，一有出血現象發生，應及早取出胎盤。胎盤娩出后，不管出血量多少，都要仔細檢查胎盤胎膜，如有缺少，行宮膜探查或大刮匙取出殘留組織，并加用宮縮劑。
