附件1：
XXXX股份有限公司客戶實地走訪
訪談紀要
編號：XX客訪字【2013】001
訪談人：國信證券股份有限公司XX項目組
訪談對象：
訪談時間： 年 月 日
訪談地點：
主要內容如下：
首先自我介紹一下，我們是國信證券股份有限公司場外市場部XXXX，目前正在為XXXX股份有限公司（以下簡稱“XXXX”）在全國中小企業股份轉讓系統掛牌提供服務，根據中國證監會
的有關規定，現對XXXX與貴司之間的業務開展情況向您進行咨詢，非常感謝您的協助。
請提供您的身份證復印件、貴司的營業執照復印件、章程復印件或工商信息單，并確保您提供的貴司信息、文件均是真實的，相關回答均是您本人的真實意思表示，感謝您的協助。
1、訪談對象的基本情況
名稱：
住所：
法定代表人： 主營業務： 營業規模：
聯系人： 聯系電話：
通訊地址： 郵政編碼：
二級經銷商數量(如有)：約 家 銷售終端數量（如有）：約 家
2、貴司股東、現任董事、監事、高級管理人員是否與XXXX存在關聯關系？
□是 □否
3、何時開始與XXXX合作？
從 年 月 日開始與XXXX合作。
雙方合作機緣：
4、貴司是直接用戶還是經銷商？
貴司為直接用戶：□是 □否，如是請回答下列（1）-（3）問題
(1)采購的XXXX產品的主要用途為自用： □是 □否，其他
(2)除XXXX外，是否從其他廠商處采購該產品：□是 □否
若是，XXXX產品占其采購量的比例： %
(3)定價模式是否遵循市場價格：□是 □否
貴司為經銷商：□是 □否，如是請回答下列（1）-（4）問題
(1)銷售方式
代理銷售： □是 □否，請說明代理費用占銷售收入的 %
買斷式銷售；□是 □否，XXXX一般給予的讓利比例： %
(2)XXXX對經銷商的管理方式
經銷商日常管理：
銷售定價管理：
銷售獎勵政策：
對串貨的管理：
(3)是否專營XXXX的產品：□是 □否
若兼營其他產品的，銷售XXXX產品占貴司營業額 %
(4)是否同時銷售XXXX控股股東或其他關聯方的產品：□是 □否
若同時銷售的，說明2011-2012年銷售的金額：2011年 萬元、
2012年 萬元。
5、產品或服務相關情況
(1)XXXX產品或服務的特點 ，是否能夠滿足貴司的需求 □ 能 □不能
(2)XXXX提供的售后服務情況如何？ □ 有 □無
通常的服務形式是
(3)XXXX的產品或服務與市場上同類相比，□好 □差，
具體體現在
(4) 產品或服務還有哪些方面尚待提高
對公司的新產品有何預期
6、訂貨的模式
付款與交貨方式：
先款后貨，□是 □否
先貨后款，□是 □否
款貨同時交付，□是 □否
訂單的方式：
單簽合同，□是 □否
制式訂單，□是 □否
口頭通知，□是 □否
結算方式：
現 金，□是 □否
銀行轉賬，□是 □否
票 據，□是 □否
信用證，□是 □否
信用期：
XXXX是否給予貴司一定的信用期？□是 □否，若是，信用期為 月。
7、與XXXX合作的原因：
8、報告期內是否發生過退貨？
□是 □否，退貨的處理方式：
9、合同履行是否發生過糾紛？
□是 □否，糾紛的處理結果：
