原發(fā)性?質(zhì)疏松癥最新診療指南（2017）發(fā)布！原發(fā)性?質(zhì)疏松癥診療指南(2017)
概述
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定義和分類
?質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是最常見的?骼疾病, 是?種以?量低，?組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致
?脆性增加，易發(fā)??折為特征的全?性?病。2001年美國國?衛(wèi)?研究院(National Institutes
of Health, NIH)將其定義為以?強(qiáng)度下降和?折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的?骼疾病，提??量降低是?
質(zhì)疏松性?折的主要危險(xiǎn)因素，但還存在其他危險(xiǎn)因素。?質(zhì)疏松癥可發(fā)?于任何年齡，但多
見于絕經(jīng)后?性和?年男性。?質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩?類。原發(fā)性?質(zhì)疏松癥包括
絕經(jīng)后?質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、?年?質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性?質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后?質(zhì)
疏松癥?般發(fā)?在?性絕經(jīng)后5~10年內(nèi)；?年?質(zhì)疏松癥?般指70歲以后發(fā)?的?質(zhì)疏松；特
發(fā)性?質(zhì)疏松癥主要發(fā)?在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性?質(zhì)疏松癥指由任何影響?代謝的疾
病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌?質(zhì)疏松。本指南主要針對原發(fā)性?質(zhì)疏松癥。
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流?病學(xué)
?質(zhì)疏松癥是?種與增齡相關(guān)的?骼疾病。?前我國60歲以上??已超過2.1億(約占總??的
15.5%)，65歲以上??近1.4億(約占總??的10.1%)，是世界上?年??絕對數(shù)最?的國家。
隨著???齡化?趨嚴(yán)重，?質(zhì)疏松癥已成為我國?臨的重要公共健康問題。早期流?病學(xué)調(diào)
查顯?：我國50歲以上?群?質(zhì)疏松癥患病率?性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上?群?質(zhì)
疏松癥患病率明顯增?，?性尤為突出。據(jù)估算2006年我國?質(zhì)疏松癥患者近7 000萬，?量減
少者已超過2億?。盡管缺乏新近的流?病學(xué)數(shù)據(jù)，但估測我國?質(zhì)疏松癥和?量減少?數(shù)已遠(yuǎn)
超過以上數(shù)字。
?質(zhì)疏松性?折(或稱脆性?折)指受到輕微創(chuàng)傷或?常活動(dòng)中即發(fā)?的?折, 是?質(zhì)疏松癥的嚴(yán)
重后果。?質(zhì)疏松性?折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱?近端和?盆等，其中最常
見的是椎體?折。國內(nèi)基于影像學(xué)的流?病學(xué)調(diào)查顯?，50歲以上?性椎體?折患病率約為
15%，50歲以后椎體?折的患病率隨增齡?漸增，80歲以上?性椎體?折患病率可?達(dá)
36.6%。髖部?折是最嚴(yán)重的?質(zhì)疏松性?折，近年來我國髖部?折的發(fā)?率呈顯著上升趨勢。
研究表明：1990-1992年間，50歲以上髖部?折發(fā)?率男性為83/10萬，?性為80/10萬；2002-
2006年間，此發(fā)?率增長為男性129/10萬和?性229/10萬，分別增加了1.61倍和2.76倍。預(yù)計(jì)
在未來??年中國?髖部?折發(fā)?率仍將處于增長期。據(jù)估計(jì)，2015年我國主要?質(zhì)疏松性?
折(腕部、椎體和髖部)約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約達(dá)599萬例次。?
性??發(fā)??質(zhì)疏松性?折的危險(xiǎn)性(40%)?于乳腺癌、?宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性??
發(fā)??質(zhì)疏松性?折的危險(xiǎn)性(13%)?于前列腺癌。
?質(zhì)疏松性?折的危害巨?，是?年患者致殘和致死的主要原因之?。發(fā)?髖部?折后1年之
內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，?活質(zhì)量明顯下降。?且，?質(zhì)疏松癥及
?折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投??量的??、物?和財(cái)?，造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。據(jù)2015
年預(yù)測，我國2015、2035和2050年?于主要?質(zhì)疏松性?折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費(fèi)?將
分別?達(dá)720億元、1320億元和1630億元。
然?，必須強(qiáng)調(diào)?質(zhì)疏松癥可防、可治。需加強(qiáng)對危險(xiǎn)?群的早期篩查與識別，即使已經(jīng)發(fā)?
過脆性?折的患者，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，可有效降低再?折的風(fēng)險(xiǎn)。?前我國?質(zhì)疏松癥診療
率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間還存在顯著差異，整體診治率均較低。即使患者發(fā)?了脆性?折(椎體?折
和髖部?折)，?質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗?質(zhì)疏松藥物治療者尚不?1/4。
鑒于我國?前?質(zhì)疏松癥診治率過低的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，本指南建議在醫(yī)療衛(wèi)??作中重視?質(zhì)疏松
癥及其?折的防治，注意識別?危?群，給予及時(shí)診斷和合理治療。
概述
?質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制
?骼需有?夠的剛度和韌性維持?強(qiáng)度，以承載外?，避免?折。為此，要求?骼具備完整的層級結(jié)構(gòu)，包括Ⅰ型膠原的三股螺旋結(jié)構(gòu)、?膠原蛋?及沉積于其中的羥基磷灰?。?骼的完整性由不斷重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)的?吸收和?形成過程維持，此過程稱為“?重建”。?重建由成?細(xì)胞、破?細(xì)胞和?細(xì)胞等組成的?骼基本多細(xì)胞單位(basic multicellular unit, BMU)實(shí)施。成年前?骼不斷構(gòu)建、塑形和重建，?形成和?吸收的正平衡使?量增加，并達(dá)到?峰值；成年期?重建平衡，維持?量；此后隨年齡增加，?形成與?吸收呈負(fù)平衡，?重建失衡造成?丟失。
適當(dāng)?shù)?學(xué)刺激和負(fù)重有利于維持?重建，修復(fù)?骼微損傷，避免微損傷累積和?折。分布于哈佛管周圍的?細(xì)胞(占?骼細(xì)胞的90%~95%)可感受?骼的微損傷和?學(xué)刺激，并直接與鄰近?細(xì)胞，或通過內(nèi)分泌、?分泌和旁分泌的?式與其他?細(xì)胞聯(lián)系。?學(xué)刺激變化或微損傷貫通板層?或微管系統(tǒng)，通過影響?細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破?細(xì)胞前體的遷移和分化。破?細(xì)胞占?骼細(xì)胞的1%~2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司?吸收。破?細(xì)胞?成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)步驟包括成?細(xì)胞產(chǎn)?的核因?-κB受體活化體配體[receptor activator of nuclear factor-κB (NF-κB) ligand，RANKL]與破?細(xì)胞前體細(xì)胞上的RANK結(jié)合，從?激活NF-κB，促進(jìn)破?細(xì)胞分化。破?細(xì)胞的增?和?存有賴于成?細(xì)胞源性的巨噬細(xì)
胞集落刺激因?(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)與破?細(xì)胞的受體c-fms相結(jié)合。成?細(xì)胞分泌的護(hù)?素(osteoprotegerin，OPG)，也作為可溶性RANKL的受體，與RANK競爭性結(jié)合RANKL，從?抑制破?細(xì)胞的?成。RANKL/OPG的?值決定了?吸收的程度，該?值受甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、1, 25雙羥維?素D[1, 25-dihydroxyvitamin D, 1, 25(OH)2D]、前列腺素和細(xì)胞因?等的影響。?吸收后，成?細(xì)胞的前體細(xì)胞能感知轉(zhuǎn)化?長因?-
β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1) 的梯度變化?被募集。成?細(xì)胞由間充質(zhì)?細(xì)胞分化?成，主司?形成，并可隨?基質(zhì)的礦化?成為包埋于?組織中的?細(xì)胞或停留在?表?的?襯細(xì)胞。成?細(xì)胞分泌富含蛋?質(zhì)的?基質(zhì)，包括Ⅰ型膠原和?些?膠原的蛋?質(zhì)(如?鈣素)等；再經(jīng)過數(shù)周?數(shù)?，羥基磷灰?沉積于?基質(zhì)上完成礦化。
絕經(jīng)后?質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素?平降低，雌激素對破?細(xì)胞的抑制作?減弱，破?細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長，導(dǎo)致其?吸收功能增強(qiáng)。盡管成?細(xì)胞介導(dǎo)的?形成亦有增加，但不?以代償過度?吸收，?重建活躍和失衡致使?梁?變細(xì)或斷裂，?質(zhì)?孔隙度增加，導(dǎo)致?強(qiáng)度下降。雌激素減少降低?骼對?學(xué)刺激的敏感性，使?骼呈現(xiàn)類似于廢?性?丟失的病理變化。
?年性?質(zhì)疏松癥???由于增齡造成?重建失衡，?吸收/?形成?值升?，導(dǎo)致進(jìn)?性?丟失；另???，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)介質(zhì)腫瘤壞死因?α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、?介素(interle
ukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2) 均誘導(dǎo)M-CSF和RANKL的表達(dá)，刺激破?細(xì)胞，并抑制成?細(xì)胞，造成?量減少。雌激素和雄激素在體內(nèi)均具有對抗氧化應(yīng)激的作?，?年?性激素結(jié)合球蛋?持續(xù)增加，使睪酮和雌?醇的?物利?度下降，體內(nèi)的活性氧類(reactive oxidative species，ROS)堆積，促使間充質(zhì)?細(xì)胞、成?細(xì)胞和?細(xì)胞凋亡，使?形成減少。?年?常見維?素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素?成減少、?長激素-胰島素樣?長因?軸功能下降、肌少癥和體?活動(dòng)減少造成?骼負(fù)荷減少，也會使?吸收增加。此外，隨增齡和?活?式相關(guān)疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，使?基質(zhì)中的膠原分?發(fā)??酶促交聯(lián)，也會導(dǎo)致?強(qiáng)度降低。
?質(zhì)疏松癥及其?折的發(fā)?是遺傳因素和?遺傳因素交互作?的結(jié)果(圖1)。遺傳因素主要影響?骼??、?量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特性。峰值?量的60%?80%由遺傳因素決定，多種基因的遺傳變異被證實(shí)與?量調(diào)節(jié)相關(guān)。?遺傳因素主要包括環(huán)境因素、?活?式、疾病、藥物、跌倒相關(guān)因素等。?質(zhì)疏松癥是由多種基因-環(huán)境因素等微?作?積累的共同結(jié)果。
?質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估
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?質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素
?質(zhì)疏松癥是?種受多重危險(xiǎn)因素影響的復(fù)雜疾病，危險(xiǎn)因素包括遺傳因素和環(huán)境因素等多??。?折是?質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，也有多種?骼外的危險(xiǎn)因素與?折相關(guān)。因此，臨床上需注意識別?質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥?折的危險(xiǎn)因素，篩查?危?群，盡早診斷和防治?質(zhì)疏松癥，減少?折的發(fā)?。
?質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素分為不可控因素與可控因素，后者包括不健康?活?式、疾病、藥物等(表1)。
1. 不可控因素
主要有種族(患?質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)：?種??于黃種?，?黃種??于?種?)、?齡化、?性絕經(jīng)、脆性?折家族史。
2. 可控因素
不健康?活?式：包括體?活動(dòng)少、吸煙、過量飲酒、過多飲?含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋?質(zhì)攝?過多或不?、鈣和/或維?素D缺乏、?鈉飲?、體質(zhì)量過低等。
影響?代謝的疾?。喊ㄐ韵俟δ軠p退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、?液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌?疾病、慢性腎臟及?肺疾病等。
影響?代謝的藥物：包括糖?質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳?化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷?酮類藥物、質(zhì)?泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。
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?質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估?具
?質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病，對個(gè)體進(jìn)??質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估，能為疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評估?質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的?法較多，這?推薦國際?質(zhì)疏松基?會(International Osteoporosis Foundation, IOF)?質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)?分鐘測試題和亞洲??質(zhì)疏松?我篩查?具(osteoporosis lf-asssment tool for Asians, OSTA)，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩?具。1. IOF?質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)?分鐘測試題
IOF?質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)?分鐘測試題是根據(jù)患者簡單病史，從中選擇與?質(zhì)疏松相關(guān)的問題，由患者判斷是與否，從?初步篩選出可能具有?質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者。該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能?于?質(zhì)疏松癥的診斷，具體測試題見（表2）。
2. 亞洲??質(zhì)疏松?我篩查?具
OSTA基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦?的研究，收集多項(xiàng)?質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，并進(jìn)??密度測定，從中篩選出11項(xiàng)與?密度顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體質(zhì)量。計(jì)算?法是：
OSTA指數(shù)=[體質(zhì)量(kg)-年齡(歲)]×0.2，結(jié)果評定見（表3）。也可以通過簡圖(圖2)根據(jù)年齡和體質(zhì)量
進(jìn)?快速查對評估。
OSTA主要是根據(jù)年齡和體質(zhì)量篩查?質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，但需要指出，OSTA所選?的指標(biāo)過少，其特異性不?，需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)?判斷，且僅適?于絕經(jīng)后婦?。
3. ?質(zhì)疏松性?折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測
FRAX? ?具的計(jì)算參數(shù)主要包括部分臨床危險(xiǎn)因素和股?頸?密度(表4)。FRAX? ?具應(yīng)?中存在的問題與局限：
(1) 應(yīng)??群：不需FRAX?評估者：臨床上已診斷?質(zhì)疏松癥(即?密度T-值≤-2.5) 或已發(fā)?脆性?折者，不必再?FRAX?評估?折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)開始治療。
需要FRAX?評估風(fēng)險(xiǎn)者：具有?個(gè)或多個(gè)?質(zhì)疏松性?折臨床危險(xiǎn)因素，未發(fā)??折且?量減少者(?密度為T-值-1.0~-2.5)，可通過FRAX?計(jì)算患者未來10年發(fā)?主要?質(zhì)疏松性?折及髖部?折的概率。對于FRAX?評估閾值為?折?風(fēng)險(xiǎn)者，建議進(jìn)??密度測量，并考慮給予治療。
FRAX??具不適于已接受有效抗?質(zhì)疏松藥物治療的?群。
(2) 地區(qū)、?種差異問題：FRAX?的?折相關(guān)危險(xiǎn)因素基于來?歐洲、北美、亞洲、澳?利亞等多個(gè)獨(dú)??樣本前瞻性?群研究和?樣本的薈萃分析，因此有?定的代表性。由于針對我國?質(zhì)疏松性?折發(fā)病
率及其影響因素的?樣本流?病學(xué)研究正在進(jìn)?中，初步研究提??前FRAX?預(yù)測結(jié)果可能低估了中國?群的?折風(fēng)險(xiǎn)。
(3) 判斷是否需要治療的閾值：建議給予患者治療的FRAX?閾值，尚存爭議，有研究認(rèn)為不同國家、性別、不同年齡段應(yīng)有不同的?預(yù)閾值。美國指南建議FRAX?預(yù)測的髖部?折概率≥3%或任何主要?質(zhì)疏松性?折概率≥20%時(shí)，為?質(zhì)疏松性?折?危患者，建議給予治療；?歐洲部分國家建議FRAX?預(yù)測的髖部?折概率≥5%為治療閾值。鑒于FRAX?可能低估中國?群的?折風(fēng)險(xiǎn)，本指南建議FRAX?預(yù)測的髖部?折概率≥3%或任何主要?質(zhì)疏松性?折概率≥20%時(shí)，為?質(zhì)疏松性?折??；颊撸ㄗh給予治療。
(4) FRAX?的其他不?：除FRAX?包括的?折危險(xiǎn)因素，還有其他因素也與?折發(fā)?相關(guān)。如跌倒是誘發(fā)?折的重要危險(xiǎn)因素，但FRAX?計(jì)算中沒有包括跌倒。FRAX?的危險(xiǎn)因素納?了糖?質(zhì)激素使?史，但沒有涉及糖?質(zhì)激素的治療劑量及療程。FRAX?也沒有納?與?質(zhì)疏松癥相關(guān)的多種其他藥物。FRAX?盡管列?了部分與?質(zhì)疏松癥相關(guān)的疾病，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成?不全癥等，但有待進(jìn)?步完善。
4. 跌倒及其危險(xiǎn)因素
跌倒是?質(zhì)疏松性?折的獨(dú)?危險(xiǎn)因素，跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和??因素等，應(yīng)重視對下列跌
倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估及?預(yù)。
環(huán)境因素：包括光線昏暗、路?濕滑、地?障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)?間未安裝扶?等。
??因素：包括年齡?化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌?疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能?差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維?素D不?、營養(yǎng)不良、?臟疾病、體位性低?壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物(如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物)等。
?質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)
?質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因?被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流?病”。但隨著病情進(jìn)展，?量不斷丟失，?微結(jié)構(gòu)破壞，患者會出現(xiàn)?痛，脊柱變形，甚?發(fā)??質(zhì)疏松性?折等后果。部分患者可沒有臨床癥狀，僅在發(fā)??質(zhì)疏松性?折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診斷為?質(zhì)疏松癥。
（?）疼痛
?質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全??痛。疼痛通常在翻?時(shí)、起坐時(shí)及長時(shí)間??后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌?痙攣，甚?活動(dòng)受限。
（?）脊柱變形
嚴(yán)重?質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性?折，可出現(xiàn)??變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性?折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚?影響?肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性?折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、?欲減低等不適。
（三）?折
?質(zhì)疏松性?折屬于脆性?折，通常指在?常?活中受到輕微外?時(shí)發(fā)?的?折。?折發(fā)?的常見部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股?近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱?近端；其他部位如肋?、跖?、腓?、?盆等部位亦可發(fā)??折。?質(zhì)疏松性?折發(fā)?后，再?折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
（四）對?理狀態(tài)及?活質(zhì)量的影響
?質(zhì)疏松癥及其相關(guān)?折對患者?理狀態(tài)的危害常被忽略，主要的?理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、?信?喪失等。?年患者?主?活能?下降，以及?折后缺少與外界接觸和交流，均會給患者造成巨?的?理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和關(guān)注?質(zhì)疏松癥患者的?理異常，并給予必要的治療。
?質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷
?質(zhì)疏松癥的診斷基于全?的病史采集、體格檢查、?密度測定、影像學(xué)檢查及必要的?化測定。臨床上診斷原發(fā)性?質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩??：確定是否為?質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性?質(zhì)疏松癥。
?
常?的?密度及測量?法
?密度是指單位體積(體積密度)或者是單位?積(?積密度)所含的?量。?密度及?測量?法較多，不同?法在?質(zhì)疏松癥的診斷、療效監(jiān)測以及?折危險(xiǎn)性評估中的作?有所不同。?前臨
