人身保險傷殘評定標準操作細則

人身保險傷殘評定標準

操作細則

編委會名單

編委會主任：單鵬

編委會副主任：方力

編委會成員（以姓氏筆畫為序）：王勤、艾樂、盧志軍、孫朋強、劉乃佳、

李屹蘭、李恒、李思明、李秦、張琳、楊新文、苗景龍、倪長江、胡婷華、

胡琴麗、殷瑾、黃春芳、黃蔭善、章瑛、曹群、董向兵、韓鷗

編委會顧問：寧錦、莊洪勝

目 錄

前 言 ....................................................... 4

總 則 ....................................................... 6

1 神經系統的結構和精神功能 ................................. 8

2 眼，耳和有關的結構和功能 ................................ 22

3 發聲和言語的結構和功能.................................. 44

4 心血管，免疫和呼吸系統的結構和功能 ...................... 52

5 消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能 .................. 62

6 泌尿和生殖系統有關的結構和功能 .......................... 76

7 神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能 ...................... 88

8 皮膚和有關的結構和功能................................. 131

附錄：傷殘等級分級原則 .................................. 138

參考文獻 .................................................. 143

3

前 言

人身保險傷殘評定標準（以下簡稱“該標準”）由中國保險行業協會、

中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布，并定于2014年1月1日起正

式實施。該標準適用于意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保

障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，規定了傷殘程度的評定

等級以及保險金給付比例的原則和方法。為了幫助廣大保險從業人員、法

醫鑒定人員及其他相關人員熟悉和了解該標準，在日常工作中合理應用該

標準進行傷殘評定，中國保險行業協會與中國法醫學會聯合制定了本操作

細則。

本操作細則按照人身保險傷殘評定標準的體系架構，對“神經系統的

結構和精神功能”、“眼，耳和有關的結構和功能”、“發聲和言語的結構和

功能”、“心血管，免疫和呼吸系統的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌

系統有關的結構和功能”、“泌尿和生殖系統有關的結構和功能”、“神經肌

肉骨骼和運動有關的結構和功能”和“皮膚和有關的結構和功能” 8大

類中的281條傷殘條目逐一進行解析，詳述醫學概念、診斷檢查方法、理

賠/法醫鑒定注意事項等內容。

本操作細則在制定過程中參考了臨床醫學專業書籍、司法鑒定的專業

書籍、國內重要的傷殘評定標準，例如《勞動能力鑒定，職工工傷與職業

病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等及相關的配套材料。

本操作細則的編寫由中國保險行業協會標準制定項目組編寫，在此過

程中得到中國法醫學會寧錦主任和李秦法醫的大力支持，除對細則內容提

出富有建設性的修改意見外，同時協助增加了法醫鑒定注意事項方面的相

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關內容，北京華夏物證鑒定中心莊洪勝主任協助對細則進行了全面梳理，

增添眾多理論知識內容。時間倉促，難免有所疏漏，請提出寶貴意見。

中國保險行業協會標準制定項目組

總 則

一、醫療終結

醫療終結是指人身損傷后經治療達到臨床醫學一般原則所承認的臨床效果穩定。

醫療終結的原則應為傷者損傷后經采取醫療手段對傷情進行診治，而致損傷痊

愈、好轉或穩定，預后一般不需再實行特殊治療。

傷殘評定是指傷者相當長的一段時間或預后基本穩定的傷殘程度，評定時機不易

過早，否則，失去了鑒定的意義和準確性。因此傷殘程度評定，必須在治療終結以后

進行，這主要基于：損傷在現代醫療水平的情況下，按照一般醫療常規，繼續治療已

無意義；傷者所遺留的功能障礙相對為永久固定性或呈不可逆轉歸。

治療終結不同于醫療依賴，后者指損傷致殘后，于治療終結時仍然不能脫離治療

者，如外傷后糖尿病不能脫離胰島素治療者。醫療依賴并不是等同于一般的對癥治療，

賠償應予注意。

治療終結具有一定的相對性，對于一些傷者雖然暫時治療終結，但隨著年齡的增

長，及從事社會性活動，而致傷情加重或惡化，如腰椎骨折（粉碎性），雖經手術治

療，且病情一度穩定，但仍不排除今后加重的因素存在。因傷殘評定，在考慮預后轉

歸不良的因素時，使評定的相對穩定性受到很大影響，特別是一次性給付也顯得很不

合理。遇此情況，應中止賠償給付，待再次治療終結以后，受害人可通過調解或訴訟

追加賠償數額。

治療終結與評定時機的關系，一般理解治療終結點就是評定時機，但對功能障礙

的損害，如肢體或精神損傷等，評定時機應晚于治療終結。

二、傷殘評定時機

評定時機應以外傷/事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發癥經過診斷、治

療達到臨床醫學一般原則所承認的癥狀及體征穩定為準。一般損傷為傷后3-6個月；

顱腦及神經系統損傷為傷后6個月以上；顱腦損傷存在智力缺損者為傷后一年；傷后

傷口不愈合或延期愈合可根據臨床治療情況可適當延長評定時機。對于多處損傷者不

可進行分段評定，即先對一些部位損傷進行評定，后再對其他損傷進行評定。

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治療終結與評定時機的關系，一般理解治療終結點就是評定時機，但對功能障礙

的損害，如肢體或精神損傷等，評定時機應晚于治療終結。

三、傷病關系

在評定人身保險傷殘時，應排除其原有傷、病等進行評定。遇存在傷病關系者（即

同一部位或同一功能系統存在原發疾病或者既往損傷）應先行損傷參與度的評定，后

根據參與度進行傷殘等級評定。

在評定人身保險傷殘時，如果傷者的傷殘是由于交通事故本身造成的損傷與傷者

自身疾病（包括以前的損傷）共同形成的，則應對傷病關系進行評定，即進行損傷參

與度的評定（詳見“損傷參與度等級劃分表”）。在鑒定過程中因先進行損傷參與度

的評定，根據參與度的大小再進行傷殘等級評定。

根據外傷在損害后果發生中的原因力大小，損傷參與度采用六等級劃分法。

A級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果完全由疾病造成。

B級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果完主要疾病造成，損傷（事件）

在后果中作用輕微。

C級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果主要與疾病有關聯，損傷（事件）

在后果中起誘發作用。

D級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果由疾病和損傷（事件）共同造成。

E級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果主要由損傷（事件）造成，疾病

為輔助因素。

F級：既有損傷（事件），又有疾病，損害后果完全由損傷（事件）造成，與疾

病無關。

損傷參與度等級劃分表

劃分等級 理論系數值（%） 責任程度 賠償參考范圍

A 0 無 0

B 10 很少部分 1-20

C 25 少部分 20-40

D 50 部分 40-70

E 75 大部分 70-99

F 100 全部 100

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1 神經系統的結構和精神功能

1.1 腦膜的結構損傷

外傷性腦脊液鼻漏或耳漏 10級

【概述】

1、外傷性腦脊液鼻漏

外傷后腦脊液通過顱底( 顱前、中或后窩) 或其他部位骨質破損處流出，經過鼻

腔最終流出體外。主要表現為鼻腔間斷或持續流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，

液體可為淡紅色。外傷性腦脊液鼻漏最常見于車禍傷，顱前窩篩板和額竇后壁骨板薄，

與硬腦膜相連緊密，外傷易致骨板與硬腦膜撕裂，導致腦脊液鼻漏；顱中窩底蝶竇上

壁骨折也是腦脊液鼻漏的常見病因；開放性顱腦損傷也可引起腦脊液鼻漏，如果侵及

腦室，腦脊液鼻漏的發生率將明顯提高。大約30%的顱底骨折患者伴有腦脊液鼻漏，

大多數腦脊液鼻漏出現在傷后前兩天，但仍有部分患者有延遲性腦脊液鼻漏。外傷后

腦脊液鼻漏出現腦膜炎的風險較大。

一般外傷性腦脊液鼻漏患者均應先行保守治療，療程可根據病情而定，一般為

2-4周左右，經過保守治療，部分外傷性腦脊液鼻漏可自行愈合；保守治療不愈者應

考慮手術治療。

2、外傷性腦脊液耳漏

常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩

部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有

破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返

流到鼻腔再自鼻孔溢出。耳漏的治療方法與鼻漏類似。

【臨床診斷及檢查方法】

1、臨床表現

外傷性腦脊液鼻漏外傷時有血性液體自鼻腔流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清

澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后成不結痂狀，在低頭用力、下

壓迫頸靜脈等情況

流量增加，均應考慮腦脊液鼻漏可能。確診依靠葡萄糖定量分析，其含量需

1.7mmol/L(30mg%)以上。

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外傷性腦脊液耳漏主要表現為耳內出現無色、無味、無粘性的清水樣物。如鼓膜

完整，腦脊液積存于鼓室，便有耳內悶脹、耳鳴、耳聾等中耳積液癥狀。

有受損部位的神經功能障礙，例如嗅神經、聽神經等；腦脊液流出過多時，可有

典型的顱內低壓綜合征的癥狀。

在不明確漏出的液體是腦脊液還是鼻涕時，可令傷者坐起低頭，這種姿勢有助于

腦脊液流出，如再同時壓迫雙側頸靜脈，則腦脊液外漏更加快速。漏口通入蝶竇者，

仰臥位時液體積于蝶竇的后部，而蝶竇開口位于其前部，故可以無漏液。但當其坐起

低頭時，積存的腦脊液即可從其開口流出，這種情況晨起時更為明顯。

2、檢查方法

（1）瘺孔臨床定位

首先根據臨床表現，判斷大致的位置：鼻孔流出的液體隨頭位變動而改變，則提

示從鼻竇，特別是從蝶竇而來；伴單側嗅覺喪失，提示瘺孔在篩板處；單側視力障礙，

提示瘺孔在鞍結節、蝶竇或后阻篩竇；眶上神經分布區感覺消失，提示瘺孔在額竇后

壁；三叉神經上頜支分布區感覺消失，提示瘺孔在顱中窩。

（2）瘺孔檢查定位

腦脊液瘺孔檢查定位的方法包括：鼻內鏡法；粉劑沖刷法（利用腦脊液沖刷鼻腔

內事先噴好的粉劑尋找瘺孔）；X線片（顯示骨折線和蝶竇內液平面）；椎管內注藥

法（經腰椎穿刺注入著色劑，觀察鼻腔內不同部位棉片著染的情況）；CT腦池造影法

（經腰椎穿刺注入造影劑，做蝶鞍至額竇前壁的CT冠狀及眶耳CT軸位薄層）等。比

較準確而無害者首推鼻內鏡法，即鼻內鏡經前鼻孔插入，按頂前部、后部、蝶篩隱窩、

中鼻道、咽鼓管咽口5個部位仔細觀察。檢查每個部位時，可壓迫雙側頸內靜脈，使

顱壓增高，以察看腦脊液從何處流入鼻腔。例如腦脊液來自鼻頂者，瘺孔在篩骨篩板；

來自中鼻道者，瘺孔在額竇；來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇；來自咽鼓管者，瘺孔在鼓

室或乳突。

（3）其他輔助檢查方法

將漏出的腦脊液作化學分析，如葡萄糖含量高于30mg／100ml即有診斷價值；

用酚紅或靛胭脂注入蛛網膜下腔，然后觀察有顏色的液體能否從外耳道、鼻腔或

頭顱損傷的創口流出；

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