國內第一起嗎啡醫療案始末

國內第?起嗎啡醫療案始末

源??絡轉載的《三聯?活周刊》，原?7736字，這?重新梳理刪減為3344字。

2015 年秋季的某天，北京軍區總醫院(現已改為陸軍總醫院)腫瘤科的副主任醫師張建偉，接到?位?稱是患者段?霞

(化名)??的電話，問他“在我母親去世前，是否注射了嗎啡? ”張建偉給予了肯定的答復，王燁沒再說什么。沒過多久，

張建偉收到了?紙訴狀，原告王燁稱由于張建偉注射嗎啡，導致了段?霞的死亡。

2015 年 2 ?，段?霞在北京豐臺區某醫院被診斷為胃癌，3 ? 9 ?進?了全胃切除空腸代胃術。5? 4 ?轉?北京軍區

總醫院張建偉所在的科室，經檢查診斷為“胃癌術后復發、胸腔積液、間質性肺炎、急性冠脈綜合征以及左上肢深靜脈

?栓”。住院治療10 天后病逝。

王燁在訴狀中提到，“在 2015 年 5 ? 13 ?，被告超劑量、多次對患者注射鹽酸嗎啡注射液，導致患者出現嚴重呼吸困

難，?被告仍然在第?天繼續注射鹽酸嗎啡注射液，全然不顧患者安危，導致患者于 2015 年 5 ? 14 ?因呼吸衰竭搶

救?效死亡”。

2016 年案件初審時，除了在醫學知識上為??辯護外，張建偉在法庭對旁聽席上的聽眾提出了?個問題：“?家可以反

過來問?問，我這個醫?為什么要給病?開嗎啡?我的動機是什么?我給病?注射的是 3 元??的嗎啡，在經濟上沒有什

么好處。嗎啡是國家嚴格管制的紅處?，每??都需要登記編號，使?起來很?煩。我不給病??嗎啡，眼看著她在痛

苦中死去，按照現?的醫療規定也不會追究我什么，我何必?找?煩?”

張建偉(王旭華 攝)

在張建偉 28 年的學醫中，除去從本科讀到博?的時間，他在國家重點實驗室做了兩年課題研究，剩下的 15 年?直是腫

瘤科的臨床醫?。張建偉所在的北京軍區總醫院腫瘤科，在上世紀 90 年代就開始在科室帶頭?劉端祺的?推下，把嗎

啡?來給臨終病?緩解呼吸困難。

華中科技?學同濟醫院腫瘤科主任醫師褚倩提到，國際權威的 NCCN 姑息治療指南和國際臨終關懷與姑息治療學會

(IAHPC)制定的基本?藥?錄，嗎啡都是治療呼吸困難的推薦?藥。特別是在 IAHPC 頒布的 33 種基本藥物中，呼吸困

難的唯?指定藥物是嗎啡。

“所以給這個患者(段?霞)使?嗎啡是有依據的。中國當時還沒有關于晚期腫瘤患者呼吸困難的治療指南或專家共識，所

以參考國際通?的?法很重要，在這??北京軍區總醫院?直探索在臨床前沿。”

但是原告?的律師抓住了被告?的?個軟肋——東北制藥集團?產的鹽酸嗎啡注射液以及國內所有嗎啡說明書的”適應

癥”中，都沒有提及”緩解呼吸困難”。按照藥品說明書的內容，”本品為強效鎮痛藥，適?于其他鎮痛藥?效的急性銳痛，

如嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛……”這意味著?家只標明了嗎啡緩解疼痛，沒有提到嗎啡可以緩解呼吸困

難。所以，原告律師指出醫?使?嗎啡是”超說明書?藥”。

這也成為”國內第?起嗎啡醫療案”中，法院指定的?家專業鑒定機構認為”醫?使?嗎啡不夠慎重，對病?死亡負有較輕

微責任”的主要依據。鑒定機構的結論?出，原告即將索賠?額增加到 24 萬余元。

張建偉不服?，希望能夠知道，這家鑒定機構指定的專家，具體是哪些醫學領域的，到底擁有怎樣的資質?因為不同的

醫學領域，存在著知識壁壘，他擔?參與鑒定的專家對腫瘤專業尤其晚期病?的安寧療護?作并不精通。當得知鑒定專

家是以法醫和內科為主的鑒定專家后，張建偉著急，”我是給腫瘤病?治病的，法醫對于鑒定傷情是專家，內科專家熟

悉?般的內科病，他們對治療晚期腫瘤病?在?嗎?”

劉端祺也提出質疑，醫學發展?分迅猛，各個學科都有其精妙之處，醫療糾紛往往出現在”不分明”的地帶，需要?常專

業的??來予以判斷。劉端祺說，嗎啡確實是把雙刃劍，對緩解臨終患者的呼吸困難有確切療效的同時，還可能引起呼

吸抑制。但呼吸抑制的后果是?個醫?可以預見的，可以通過加強臨床觀察，及時調整給藥途徑、頻率和劑量，從?盡

量減少不良后果。

“?本案患者段?霞是嗎啡治療呼吸困難的受益者，在她頭兩次按規定的劑量和間隔的時間注射嗎啡后，呼吸困難?即

消失，可以平臥睡眠，明顯減輕了去世前的痛苦。因為段?霞同時有??衰竭、端坐呼吸和?分嚴重的瀕死感，使?嗎

啡的理由就更加充分。”

就在官司進?中，這起具有判例意義的醫療案件，在醫學界引起?較?的反響，腫瘤科和從事安寧療護?作的??尤其

關注案件。2016 年 10 ?，?些中國知名的腫瘤專家在北京召開了?場”晚期癌癥患者嗎啡使?的臨床和法律問題”專家

研討會。

?東省腫瘤醫院專家劉波說，她因為這起官司特意復習了 20 多份?獻:”國際上 40 余家姑息治療中?，18家?治療中

?，1700 余例嗎啡治療呼吸困難的臨床案例(不只是癌癥，還包括慢阻肺疾病、肺癌等相關疾病以及對?年患者呼吸困

難的治療)，均證明呼吸困難時使?嗎啡是安全有效的。有關嗎啡對呼吸困難的治療，現?規定落后于實際需要，?法

落后，只有醫?和專家參與推動相關制度條款的建?，才能使患者獲益，也保護了醫?。”

劉端祺領導的北京軍區總醫院腫瘤科在 20 多年的時間內，試圖推?嗎啡對緩解臨終病?呼吸困難的應?。但他也知

道，很多中國同道還沒有認識或接受這?點。”很多患者甚??些醫?也有此擔?，其實這種擔?是過度的。?是從我

們 20 多年臨床實踐來看，嗎啡?泛?于癌痛，但引起呼吸抑制的發?率很低;?是即使發?呼吸抑制，患者出現呼吸頻

率下降、嗜睡、瞳孔縮?等癥狀，也容易發現和診斷，使?特效藥物納洛酮解救，快速安全也?常有效。總之，嗎啡其

實是?種相對?較安全的藥物。”

那么，超說明書?藥是否合規？張建偉和他所在的腫瘤科，在?嗎啡給臨終病?緩解呼吸困難時，確實是在”超說明書

?藥”。在美國等較發達國家，醫?超說明書?藥是可以接受的，?如美國?品藥品管理局(FDA)明確指出，”不強制性

要求醫?必須完全遵守官?批準的藥品說明書的?法”。

中國這??的規定相對缺失，直到中國藥學會于 2015 年 4 ?公布了《中國藥學會超說明書?藥專家共識》，提出”超說

明書?藥必須有充分的?獻報道、循證醫學研究結果等證據?持”，并將具體證據分為 5 個等級，以體現不同的推薦強

度。在業內??看來，這?《專家共識》實際上能為我國醫?”超說明書?藥”提供?持。

劉端祺說，從根本上講，”超說明書?藥”還是為了患者的最?利益，對藥物說明書?出臺就必然存在的滯后性也是?種

彌補。

醫??藥已經領先于?藥指南，誰來保護醫?的安全?在北京軍區總醫院腫瘤科進修過的李成彪主任回到?肅武威后 10

多年來，依據姑息緩和治療的理念，采?嗎啡等阿?類藥物，為不少患者解除了病痛，深受患者及家屬的歡迎。他多次

來電話，?常關?案?的進展，說:”這關系到我們今后?藥的決?和晚期臨終患者的切?利益。”

劉端祺強調:”這個案?的判決結果將影響我國臨終關懷?作如何與?前國際主流觀念接軌，中國的安寧療護事業如何發

展。如果醫?不敢合理?嗎啡了，受害的是病?群體。”

在鑒定機構認定醫?有輕微責任后，張建偉和北京軍區總醫院提起了重新鑒定的請求。但是他們知道，法院否決專業鑒

定機構意見的案例極少，官司的前途未?。可是如果不將官司打下去，中國醫院對嗎啡的使?更是得倒退好多年。

受理案件的北京東城區法院，有?個專門負責交通和醫療案件的法官?組，他們對這起案件的判決極其謹慎。為查清案

件事實，法院組織北京市多家三甲醫院藥學專家、腫瘤專家、北京市司法鑒定機構法醫組成專家?組，專門就案件進?

了專家論證。

2017 年 5?,東城區法院判決:之前的法醫臨床學鑒定意見書，缺乏相關依據，故本院對該鑒定意見不予采信。駁回原告

要求北京軍區總醫院承擔相應賠償責任的全部訴訟請求。

針對鑒定機構認定的過錯，法院根據查明的事實認為:”病?具有使?嗎啡的指征……在對病?使?嗎啡的過程中?法、

?量亦?不妥。病?第?次?藥后并?不良反應，?隨后的兩次?藥均為?下注射，病?亦未出現不良反應。病?出現

意識喪失、?律下降、呼吸減慢直?死亡，已經是距離其最后?次使?嗎啡 5 個多?時之后出現的情況，該情況與嗎啡

的使?并?因果關系。”這意味著醫?勝訴。

法院的判決讓張建偉和劉端祺??松了???。?直??倡導中國安寧療護的劉端祺說:”我不太愿意?『打贏』官司這

個詞。我們和患者是和疾病進??爭的同?個戰壕的戰友，沒必要去『打』。我們只是希望通過法律?段厘清是?，以

利于全國姑息緩和治療事業的發展。我們也想以這種法律形式給以嗎啡為代表的阿?類藥物說句公道話，請同?們合理

?膽地使?嗎啡。它能為不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，讓他們有尊嚴地離世。”