客戶理療檔案記錄表

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

客戶理療檔案記錄表

重慶頂尚生物制品有限責任公司

。

白發顧客:姓名: 性別: 年齡:

開始理療時間 白發類型

白發轉黑情況跟蹤記錄

毛根部 毛干 轉黑比例(%) 效果明顯的部位

第一個月

第二個月

第三個月

第四個月

沿此線可以剪開

脫發顧客:姓名: 性別: 年齡:

開始理療時間 脫發類型

脫發理療情況跟蹤記錄

脫發狀況(是否停止) 油脂分泌情況 新發生長情況

第一個月

第二個月

第三個月

-可編輯修改-

。

第四個月

“頂尚堂”先使用,見效付款服務記錄表

年 月 日

基 本 資 料 護 理 情 況

姓 名 性 別

年 齡 職 業

住 址

電 話 購買總金額

購買地點 購買電話

脫發類型 脫發時間

護理日期 購買產品日期 顧客簽名

脫發

在當代中青年的人群中占有越來越高的比

例,脫發的年齡也走向年輕化,重慶頂尚生物瞄準了市

場與深圳三九外貿巨方生物共同研發了頂尚堂系列產

品,通過外用透皮吸收輔以中醫理療的方法達到使您黑

發再生的效果,并向廣大顧客承諾”先使用,見效付

款”的簽約服務,具體如下:

一、患者到本服務部接受理療，詳細收費如下：理

療費：200元包月，20元/單次（沿海經濟特區除外）

告

顧

客

書

工具費：（顧客專用）七星鍾10元/把，

產品費：572元/套

保證金：200元

其中，產品費用在顧客交納保證金后，可先使用，

見效付款，其余費用一次性支付。在一套產品使用完畢，

顧客脫發的區域會從外至內逐漸縮小，或者脫發中央長

出部分白發或細小的黑絨毛，此現象為理療效果顯現的

第一步，有了效果，顧客再付清產品費用，并及時購買

下一套產品。若顧客連續間隔5天不來店做理療，無

論效果如何理療費和保證金都不退。如果顧客在遵守理

療時間（隔一天一次理療）后仍無效果，或者效果不明

顯，可要求服務部無條件退還已交納的產品保證金，不

用支付已經使用完的產品費用，本費用的損失，由服務

部自己承擔。在第一套產品使用完后，如顧客要求服務

部提供繼續理療的要求，則視同顧客已經確認產品效

果。所以顧客應該支付未付款的產品費用后，再接受理

療。否則，服務部有權拒絕繼續服，希望廣大顧客在本

著相互誠信，共同受益的條件下，相互理解，謝謝合作！

-可編輯修改-

。

本產品是純中藥制劑，無毒副作用，但不排除過敏性反

顧客簽字 養發館簽字

備

注

應及與其它產品交叉反應（如顧客因焗油和其它引起頭部不

適）與本產品無關。在理療過程中，因要用七星錘扣擊頭皮，

來促進頭部血液循環，幫助產品吸收（但不會引起頭部其它

的不良反應）。

Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD

重慶頂尚生物制品有限責任公司

顧客檔案表

性 別 姓 名 年 齡 男□ 女□

性 格 職 業 生 日

小靈通: 聯系方式 手機： 住宅電話：

白發增多日期 白發總年數 白發開始日期

脫發增多日期 脫發總年數 脫發開始日期

頭皮多油□ 頭屑多□ 發質干枯分叉□ 頭皮瘙癢□

花白□ 白發情況: 集中白發□ 黑白共存比例（ ）% 白發占整個頭部比例（ ）%

白

局

部

因

素

脫

發

發

白發診斷 鬢發白□ 女性白□ 少年白□

其它情況:

頭皮瘙癢□ 頭皮多油□ 頭屑多□ 發質干枯分叉□

脫發情況： 脫發有幾處( ) 脫發面積( ) 脫發形狀( )

脫發診斷 斑禿□ 脂禿□ 女性脫發□

其它情況：

精嚴重刺激□ 突發事件□ 親人傷亡□ 愛情事業受挫□

神

因

素

失眠多夢□ 用腦過度□ 經常熬夜□ 憂郁憂愁□

其它情況：

既往疾病史

慢性肝炎□ 糖尿病□ 腎病□ 高血壓□ 貧血□ 甲狀腺病□ 惡性腫瘤□

頭部外傷□ 營養不良□ 藥物影響□ 頭皮炎癥□

其它情況：

家族遺傳因素

白發: 父親白發:是□ 否□ 母親白發:是□ 否□ 姐妹白發:是□ 否□ 兄弟白發:是□ 否□

-可編輯修改-

。

脫發: 父親脫發:是□ 否□ 母親脫發:是□ 否□ 姐妹脫發:是□ 否□ 兄弟脫發:是□ 否□

以前治療史

以前有無治療史 有□ 無□ 診斷情況

曾使用產品名稱 1、 2、 3、

使用產品效果 一般□ 好□ 不好□ 一般□ 好□ 不好□ 一般□ 好□ 不好□

-可編輯修改-

。

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