社區(qū)參與的基本概念與原則

2023年12月11日發(fā)(作者：愛我中華演講稿)

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健康促進(jìn)與社區(qū)參與

澳大利亞格利菲斯大學(xué)環(huán)境與人口健康中心主任

朱明若教授

社區(qū)參與（Community Participation）無(wú)論是在社會(huì)全方位的發(fā)展、環(huán)境保護(hù)領(lǐng)域還是在健康領(lǐng)域，都占有很重要的地位。它不僅是開展健康促進(jìn)事業(yè)的一項(xiàng)原則，也是一種手段。它的積極意義在兩篇針對(duì)未來(lái)環(huán)境與健康問題的重要文獻(xiàn)中得到了肯定。自1978年《阿拉木圖宣言》通過以來(lái)，社區(qū)參與作為改善健康、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的一種必要手段，在健康促進(jìn)領(lǐng)域中的重要性已日益得到肯定，尤其是在解決一些發(fā)展中國(guó)家貧窮人口健康問題的過程中，其作用更為顯著。1986年，《渥太華憲章》將“健康促進(jìn)”定義為促使人們得以控制并改善其自身健康狀況的過程，這一概念的提出正式確立了社區(qū)參與的重要地位 （WHO,

1986）。

健康促進(jìn)概念的核心就在于社區(qū)參與和權(quán)力增長(zhǎng)。世界衛(wèi)生組織健康與環(huán)境委員會(huì)的報(bào)告指出：社區(qū)參與在促進(jìn)健康和改善環(huán)境的行動(dòng)中起著十分重要的作用，它是組織個(gè)人與社區(qū)共同參與以及激發(fā)他/她們積極行動(dòng)的一種必要途徑。它使得公眾有機(jī)會(huì)影響相關(guān)健康政策和措施的制定與實(shí)施，使這些政策、措施更滿足公眾的切實(shí)需要，并解決他/她們所面臨的健康與環(huán)境問題（WHO，1992）。與此相互輝映的是，在1992年，“21世紀(jì)議程”——聯(lián)合國(guó)環(huán)境與發(fā)展大會(huì)的會(huì)議紀(jì)要中指出：社區(qū)參與行動(dòng)是解決健康、環(huán)境與發(fā)展問題的核心所在（Schaefer,1993）。本文中，我們將首先探討社區(qū)參與的意義、原則、定義與概念框架，包括社區(qū)參與的不同模型，然后討論人們參與的原因和促進(jìn)社區(qū)參與的重要途徑及要素，如權(quán)力增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)溝通及參與性社區(qū)需求評(píng)估等。

第一節(jié) 社區(qū)參與的基本概念與原則

一、為什么社區(qū)參與在健康促進(jìn)的行動(dòng)中如此重要

社區(qū)參與項(xiàng)目的發(fā)展過程確保了項(xiàng)目符合社區(qū)成員的需求、適合民情以及項(xiàng)目本身的可持續(xù)性。社區(qū)參與在健康促進(jìn)行動(dòng)中的重要作用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：對(duì)全球來(lái)說(shuō)，必須通過社區(qū)成員的參與才能確保全球健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展；對(duì)社區(qū)本身來(lái)說(shuō)，社區(qū)成員積極主動(dòng)地參與健康促進(jìn)行動(dòng)，將提高他們自己的健康水平與生活質(zhì)量；對(duì)健康促進(jìn)工作者來(lái)說(shuō)，社區(qū)參與是他們工作成功的一個(gè)必要條件。例如，為了減少社區(qū)人群中不利于健康的行為，就需要人們參與來(lái)創(chuàng)造有益于健康的社區(qū)文化。

社區(qū)參與這一概念于20世紀(jì)60年代開始受到注目。人們?cè)诤芏囗?xiàng)目的開展過程中，逐漸體會(huì)到項(xiàng)目的成功與可持續(xù)發(fā)展有賴于社區(qū)的廣泛參與。即使是最健全、最完善的國(guó)家政策，有宏觀的規(guī)劃和控制，也必定需要地方人士的積極參與，才能將這些政策成功地付諸實(shí)踐。因此，要達(dá)到可持續(xù)發(fā)展，社區(qū)參與十分重要。世界健康城市網(wǎng)絡(luò)的主持人連度（Len

Duhl）1996年在參加聯(lián)合國(guó)第二屆世界人居（Habitat II）大會(huì)時(shí)曾經(jīng)有感而發(fā)：眾多的非政府組織在全球上千個(gè)社區(qū)中開展他們的工作，這些組織在各種各樣的報(bào)告中清楚地顯示，未來(lái)不是掌握在國(guó)家政府的手中，也不是在聯(lián)合國(guó)的手中，而是掌握在當(dāng)?shù)厝藗冏约旱氖种?

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(WHO, 1995)。為使人類有一個(gè)更加美好的未來(lái)，社區(qū)參與起著積極重要的作用，它是邁向可持續(xù)發(fā)展的一條重要途徑。

社區(qū)參與健康促進(jìn)的理論基礎(chǔ)及其重要性歸納起來(lái)主要有以下五個(gè)方面：

第一，健康是一項(xiàng)基本人權(quán)，人們有權(quán)利和義務(wù)參與影響他們健康的規(guī)劃和決策過程。

第二，人群的健康狀況從某種意義上反映出一個(gè)社會(huì)及其社區(qū)的經(jīng)濟(jì)與文化狀態(tài)。盡管個(gè)人行為是影響健康的一個(gè)重要因素，但是個(gè)人的行為以及看待問題的觀點(diǎn)和態(tài)度，大部分取決于其所在社會(huì)或社區(qū)中的主流文化、信仰、規(guī)范和價(jià)值觀。因此，改變社區(qū)內(nèi)的規(guī)范和價(jià)值觀，創(chuàng)造有益于健康的社區(qū)文化是改變個(gè)人行為的一個(gè)重要的途徑。

第三，社區(qū)參與有助于增強(qiáng)人們對(duì)自身健康的責(zé)任感。人們?yōu)榇龠M(jìn)自己的健康所付出的實(shí)際行動(dòng)，往往比醫(yī)療高科技對(duì)健康的改善更加有效。例如在發(fā)展中國(guó)家的農(nóng)村地區(qū)，如果人們能夠親身致力于改善他們的生活環(huán)境、食物衛(wèi)生，并采取較為健康的生活方式，這些預(yù)防措施對(duì)總體健康水平的改善，比單純?cè)黾訉?duì)醫(yī)療服務(wù)的投資更為有效。如此一來(lái)，社區(qū)成員的積極參與最終將提高他們自己的健康水平與生活質(zhì)量。

第四，在健康促進(jìn)項(xiàng)目分析、設(shè)計(jì)、實(shí)施及宣傳的各個(gè)階段，加強(qiáng)社區(qū)組織、群體及個(gè)人的參與有助于增強(qiáng)他們對(duì)項(xiàng)目的主動(dòng)權(quán)和影響力，確保項(xiàng)目對(duì)于目標(biāo)人群的相關(guān)性、恰當(dāng)性和可持續(xù)性。唯有鼓勵(lì)社區(qū)積極參與及擁有，才能確保全球健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

第五，社區(qū)參與有助于確保社區(qū)有限的資源得到合理充分的分配與協(xié)調(diào)。社區(qū)內(nèi)可能有許多未開發(fā)利用的潛在資源，充分利用這些資源，將提高健康促進(jìn)活動(dòng)的效率。尤其對(duì)于弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，應(yīng)由他們自己調(diào)動(dòng)人力物力來(lái)開展活動(dòng)，以適應(yīng)他們自己需要優(yōu)先解決的問題。

二、社區(qū)參與的定義及概念框架

1．社區(qū)參與的定義

要正確理解和應(yīng)用社區(qū)參與這一概念，我們首先需要了解“Community”（社區(qū)）和“Participation”（參與）這兩個(gè)基本概念。“Community”一詞在拉丁文中為“communitas”，有“分享，照顧”的意思，它的后綴“-ty”有“具備某種性質(zhì)”的意思。“Community”在中文里被普遍譯為“社區(qū)”。社區(qū)在不同的研究領(lǐng)域有不同的定義，在健康促進(jìn)領(lǐng)域，社區(qū)是一個(gè)多層面的、有著多種含義的概念，我們將社區(qū)廣泛地定義為“一個(gè)由共同特征聯(lián)接起來(lái)的人群”（這個(gè)共同特征如地域認(rèn)同、興趣專長(zhǎng)等，可把這一群人與其他人區(qū)別開來(lái)，例如××村、××學(xué)會(huì)等）。 “社區(qū)”一詞實(shí)際上包括了社區(qū)、社團(tuán)、社群三種含義。

社區(qū)：以地域范圍（歷史認(rèn)同）為基礎(chǔ)的社區(qū)，如城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村、居民區(qū)等；

社團(tuán)：由具有共同興趣或利益的人組成的社團(tuán)或網(wǎng)絡(luò)，如自助組織、俱樂部、志愿者協(xié)會(huì)等；

社群：作為社會(huì)系統(tǒng)一部分的社區(qū)，如全國(guó)婦聯(lián)、軍隊(duì)、教育體系等。

我們?cè)谶@里所討論的社區(qū)，規(guī)模大小不一，可以小到一個(gè)工作單位，也可以大到一座城市，而并非傳統(tǒng)意義上僅僅以地域界限為基礎(chǔ)的社區(qū)概念。有些人把社區(qū)定義為“傳統(tǒng)而小規(guī)模、居住在同一地區(qū)的人群”。例如，德國(guó)社區(qū)學(xué)家弗的納·通尼（Ferdinand Tonnies,

1887）將社區(qū)狹義地定義為“人與人之間有著緊密聯(lián)系的鄉(xiāng)村團(tuán)體”，這種解釋源自他對(duì)農(nóng)村現(xiàn)象的觀察。在他所定義的社區(qū)中，人們擁有共同的特征，共同的信仰和價(jià)值觀，并且相

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互信任，自覺地把自己歸屬于這個(gè)社區(qū)。然而，在現(xiàn)代社會(huì)中，這樣理想的社區(qū)是很少的。由于社會(huì)的多元化，人們生活和工作的社區(qū)千差萬(wàn)別，并且在社區(qū)中存在著不平等、不同的信仰和價(jià)值觀。根據(jù)上述我們對(duì)社區(qū)做出的廣泛定義，這些不盡相同的因素并不影響人們組成一個(gè)社區(qū)單位，社區(qū)概念的核心是人們具有某種內(nèi)在的聯(lián)系，而這種聯(lián)系不僅僅指地域的界限。

在牛津英語(yǔ)辭典中，對(duì)“participation”（參與）一詞的解釋為“參加，分享”。澳大利亞國(guó)際發(fā)展援助局（AIDAB）將參與定義為“受益人參加項(xiàng)目的規(guī)劃、實(shí)施與維持，它意味著發(fā)動(dòng)人們參與影響他們自身生活的項(xiàng)目的管理及決策過程”。其目的包括：贏得社區(qū)對(duì)項(xiàng)目的支持，提高項(xiàng)目的效益，資源共享，促進(jìn)公正平等，以及促進(jìn)權(quán)力增長(zhǎng)和參與能力（AIDAB,1991）。

由于社區(qū)的性質(zhì)不同，公眾對(duì)項(xiàng)目的控制權(quán)力不同，以及社區(qū)對(duì)行動(dòng)過程的擁有權(quán)不同，參與的程度也就不同。“社區(qū)控制”、“社區(qū)代表”和“社區(qū)關(guān)聯(lián)” 是三種程度和權(quán)力不同的參與方式。由于社區(qū)參與的程度與形式以及所面臨的問題不同，社區(qū)參與的策略模式也是各不相同的。在本書中，我們把社區(qū)參與促進(jìn)的策略模式分為三類（見表1），并將在下文進(jìn)行具體的討論。

2． 社區(qū)參與的概念框架

表1解釋了參與程度、議程制訂、社區(qū)類型及社區(qū)參與模式之間的關(guān)系。

表1 社區(qū)參與健康促進(jìn)的形式及其相應(yīng)的策略

參與形式 議程設(shè)置者 社區(qū)類型

/決策者

社區(qū) 地域性

參與計(jì)劃模式

社區(qū)發(fā)展

(Community

development)

社區(qū)協(xié)調(diào)合作

(Community

collaboration)

以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)

(Community-bad

interventions)

社區(qū)控制

(Community

control)

社區(qū)代表 社會(huì)系統(tǒng)

(Community

reprentation)

社區(qū)關(guān)聯(lián) 興趣（或利益）(Community 外部機(jī)構(gòu) / 網(wǎng)絡(luò)

involvement) 專家

上表右欄中，列出了與社區(qū)的性質(zhì)和社區(qū)參與類型相應(yīng)的三種參與促進(jìn)模式。如果一個(gè)社區(qū)以地區(qū)為限，且該地區(qū)的居民希望自己管理自己的事務(wù)，社區(qū)發(fā)展是最合適的參與促進(jìn)模式。對(duì)于那些具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的社會(huì)群體，協(xié)商合作更為適宜。對(duì)于一些確認(rèn)的健康危險(xiǎn)因素，如不安全性行為、過量飲酒等，由健康專家發(fā)起社區(qū)干預(yù)性的健康促進(jìn)項(xiàng)目，社區(qū)和自愿者共同參與、共同受益是最佳的參與模式。

如上述概念框架所示：為了實(shí)現(xiàn)社區(qū)參與和健康促進(jìn)，必須根據(jù)社區(qū)類型、健康問題（議題）的性質(zhì)來(lái)制定適宜的策略。如果健康專家已確定了健康任務(wù)，比如增進(jìn)青少年有關(guān)

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陽(yáng)光曝曬危害的知識(shí)，青少年參與的預(yù)防宣教活動(dòng)是適宜而有效的，社區(qū)發(fā)展模式則不適于此。相反，如果要普遍提高某原住民部落的健康水平，社區(qū)發(fā)展模式可能是最佳選擇。但是因?yàn)樯鐓^(qū)發(fā)展的重點(diǎn)在于地方性社區(qū)，在對(duì)社會(huì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生廣泛的影響方面有局限性，所以還需要其他途徑來(lái)促進(jìn)社會(huì)結(jié)構(gòu)和政治環(huán)境的改變，才能長(zhǎng)遠(yuǎn)地解決健康問題。

需要說(shuō)明一點(diǎn)，上述框架中雖然社區(qū)控制是參與的最高層次，但并不是說(shuō)它是任何參與的最佳選擇。例如，某環(huán)境健康問題影響廣大的民眾，但對(duì)不同的利益群體其影響不同，此時(shí)社區(qū)控制，尤其是某一利益群體的社區(qū)控制將是危險(xiǎn)而不利的。這種情況下最好采用協(xié)商合作途徑，多方面共同參與，協(xié)作設(shè)立議程，聯(lián)合制定決策（Gray，1989）。

下面就分別說(shuō)明這三種模式。

（1）社區(qū)控制與社區(qū)發(fā)展

社區(qū)控制、社區(qū)代表、社區(qū)關(guān)聯(lián)顯示了一種連續(xù)的層次。社區(qū)控制(community control)位于最頂端，它是社區(qū)參與的最高層次，即由社區(qū)本身制定議事日程，并在決策過程中享有最終發(fā)言權(quán)，它體現(xiàn)了社區(qū)自決、自立的原則。這種完全由社區(qū)本身控制的參與形式一般出現(xiàn)在地域性強(qiáng)的社區(qū)，社區(qū)內(nèi)的成員有強(qiáng)烈的歸屬感，這樣才可能促成社區(qū)控制或社區(qū)自治，其相應(yīng)的健康促進(jìn)模式是社區(qū)發(fā)展。

社區(qū)發(fā)展（community development）是一種自下而上的促進(jìn)模式，而不是自上而下的教育。社區(qū)發(fā)展的概念是衍生于從上而下的策略的失敗經(jīng)歷，它最初出現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)第三世界國(guó)家的援助過程中。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，隨著工業(yè)化國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突飛猛進(jìn)，發(fā)達(dá)國(guó)家以援助或技術(shù)轉(zhuǎn)移的名義，把資金和技術(shù)盲目地引進(jìn)到經(jīng)濟(jì)落后的第三世界國(guó)家。然而，這些不顧及當(dāng)?shù)貙?shí)情的援助項(xiàng)目，不但沒有真正幫助第三世界國(guó)家自強(qiáng)自立、發(fā)展經(jīng)濟(jì)，反而使他們完全依賴于發(fā)達(dá)國(guó)家的資金和高科技。結(jié)果，這些第三世界國(guó)家中社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的決定權(quán)越來(lái)越多地掌握在發(fā)達(dá)國(guó)家的手中，導(dǎo)致當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的停滯不前甚至倒退，生態(tài)環(huán)境也遭到嚴(yán)重破壞。在這種背景之下，社區(qū)發(fā)展的概念應(yīng)運(yùn)而生。

早在1962年召開的國(guó)際社會(huì)工作會(huì)議，就對(duì)社區(qū)發(fā)展做出了明確的定義，這一定義至今仍在國(guó)際上得到公認(rèn)：社區(qū)發(fā)展是旨在幫助社區(qū)確定其自身的需求，并讓其在解決自身面臨問題的過程中承擔(dān)更多的責(zé)任，從而增強(qiáng)其全面參與國(guó)家社會(huì)生活的能力的一種有意識(shí)的、具體的努力。《渥太華憲章》對(duì)社區(qū)發(fā)展做出的定義為：社區(qū)發(fā)展是利用社區(qū)現(xiàn)有的人力和物質(zhì)資源來(lái)提高社區(qū)的自助能力，同時(shí)增進(jìn)社會(huì)的支持，并發(fā)展靈活多樣的方法來(lái)加強(qiáng)公眾對(duì)健康促進(jìn)行動(dòng)的參與和管理（WHO,1986）。社區(qū)發(fā)展的擁護(hù)者主張，要同社區(qū)一起努力，從社區(qū)自己確定問題開始，幫助社區(qū)認(rèn)識(shí)和分析造成這些問題的原因，然后協(xié)助社區(qū)按照他們自己確定的優(yōu)先關(guān)注目標(biāo)來(lái)發(fā)展自己。

健康工作者在社區(qū)發(fā)展項(xiàng)目中的職責(zé)主要是加強(qiáng)社區(qū)的參與能力和增強(qiáng)社區(qū)的權(quán)力，以使社區(qū)在解決其面臨的健康問題時(shí)有更多的自主權(quán)和更強(qiáng)的責(zé)任感。因此，健康工作者的主要任務(wù)包括：鼓勵(lì)和推動(dòng)群眾的參與（advocacy）、咨詢（consultation）、傳播信息（information dismination）、協(xié)調(diào)（meditation）以及商討（negotiation）。下面我們將舉出一個(gè)實(shí)例來(lái)說(shuō)明，僅僅把科學(xué)技術(shù)盲目地引入不發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，不但不會(huì)幫助他們走上發(fā)展經(jīng)濟(jì)的道路，反而會(huì)令他們更加依賴昂貴的高科技，最終導(dǎo)致社區(qū)無(wú)能。這將幫助我們理解社區(qū)發(fā)展的重要意義。

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（2）社區(qū)代表與社區(qū)協(xié)調(diào)合作

當(dāng)社區(qū)是一個(gè)有著復(fù)雜結(jié)構(gòu)的社會(huì)群體系統(tǒng)時(shí)，社區(qū)協(xié)調(diào)合作以使社區(qū)有關(guān)人士以及有共同利益的群體參與項(xiàng)目規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估過程是比較適宜的方法。社區(qū)代表（community

reprentation）指在一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)中，廣大的成員由不同的人來(lái)代表，參與制定議事日程和決策的過程，即通過代表的形式來(lái)反映不同群體的參與。社區(qū)代表包括經(jīng)過正式選舉過程產(chǎn)生的政府官員和民意代表，也可以是不同部門指定的代表。因此，在這種情況下，社區(qū)參與是通過任命或選舉代表們組成團(tuán)體或委員會(huì)，與其他部門或利益集團(tuán)的代表組成合作伙伴關(guān)系如委員會(huì)或同盟來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這些同盟是跨組織、跨機(jī)構(gòu)的合作性的綜合體系。與社區(qū)代表相對(duì)應(yīng)的促進(jìn)模式是社區(qū)合作（community collaboration），其針對(duì)的是那些具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的社會(huì)/群體系統(tǒng)。

在社區(qū)協(xié)作過程中，要使一個(gè)協(xié)作機(jī)構(gòu)如委員會(huì)式的同盟能夠成功地運(yùn)作，必須明確其中各個(gè)團(tuán)體成員的責(zé)任和義務(wù)。同盟所采取的行動(dòng)應(yīng)以共同的目標(biāo)為努力方向，這樣才可能取得有目共睹的成就，并維持融洽的協(xié)作關(guān)系，不斷創(chuàng)新進(jìn)取，以達(dá)到同盟的可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)協(xié)作有助于增進(jìn)一個(gè)國(guó)家在大眾健康領(lǐng)域的合作，加強(qiáng)大眾健康基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和完善，增強(qiáng)大眾健康領(lǐng)域人才的培養(yǎng)，促進(jìn)各部門之間的協(xié)調(diào)一致?？梢?，大眾健康領(lǐng)域各個(gè)同盟的有效運(yùn)作是大眾健康事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要條件。

社區(qū)協(xié)作的成功與否有賴于三個(gè)重要因素：合作、協(xié)調(diào)與承諾。“合作”（collaboration）指參與伙伴為了一個(gè)共同的目標(biāo)而持續(xù)、團(tuán)結(jié)地努力，以取得共同的、互利的成果。“協(xié)調(diào)”（coordination）旨在聯(lián)合一個(gè)組織系統(tǒng)中的不同團(tuán)體或利益集團(tuán)，使他們彼此之間建立一種融洽、高效的工作關(guān)系。合作是達(dá)到各個(gè)團(tuán)體之間協(xié)調(diào)統(tǒng)一的重要途徑。同時(shí)，“承諾”（commitment）是對(duì)擁有的共同使命付出努力的肯定及有責(zé)任感。以上三項(xiàng)也是同盟運(yùn)作成功的關(guān)鍵。

建立有效的合作伙伴關(guān)系是健康促進(jìn)的重要策略之一。例如，澳大利亞的昆士蘭州已經(jīng)在其大眾健康領(lǐng)域建立了良好的合作伙伴工作機(jī)制。在昆士蘭州，已確認(rèn)的健康服務(wù)系統(tǒng)合作關(guān)系中的主要成員如圖1所示。這些參與伙伴通力合作，共同為提高昆士蘭州人民的健康水平而努力。

圖1 澳大利亞昆士蘭州大眾健康工作主要合作伙伴

昆士心臟病防治哮喘病防

蘭衛(wèi)基金會(huì) 治基金會(huì)

生部

環(huán)境與健康研

癌癥基金

究院與學(xué)術(shù)機(jī)昆士蘭州大眾健康合作伙伴

會(huì)

構(gòu)

澳大利亞健家庭、老年本地政府組

康促進(jìn)協(xié)會(huì)

人及福利發(fā)織協(xié)會(huì)

展部

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圖2 顯示了澳大利亞昆士蘭州首府布里斯班市開展的“大眾健康與安全”項(xiàng)目，在解決犯罪和入戶盜竊增加這一問題的過程中所涉及的合作伙伴。這一合作模型表現(xiàn)了不同系統(tǒng)之間的合作。例如，其成員中包括了昆士蘭州警察服務(wù)系統(tǒng)、圖書館服務(wù)系統(tǒng)等。

圖2 布里斯班市“大眾健康與安全”項(xiàng)目合作伙伴

昆士蘭警市政府顧市政府圖書布里斯班市政府

務(wù)服務(wù)系客服務(wù)中館服務(wù)系統(tǒng) 社區(qū)服務(wù)部

統(tǒng)

心

民族團(tuán)體委市政府建筑致力于“減少犯罪和入戶盜竊”的合作伙伴

員會(huì)

服務(wù)部

地方巡護(hù)老年人退伍

系統(tǒng)

看護(hù)服服務(wù)部

家庭安全

務(wù)

又例如，某工廠的工作場(chǎng)所健康促進(jìn)項(xiàng)目包括了以下合作伙伴（見圖3）。這些合作伙伴不但包括了工廠內(nèi)的一些部門，還包括了工廠以外的部門。例如，來(lái)自工廠內(nèi)部門的代表有工廠管理層代表、工廠醫(yī)院代表，來(lái)自工廠以外的代表包括了環(huán)境保護(hù)部門代表以及職業(yè)健康安全部門的代表等。

圖3 某工廠的工作場(chǎng)所健康促進(jìn)項(xiàng)目合作伙伴

工廠管理層健康教育所（項(xiàng)目

人力資源部

代表

協(xié)調(diào)組織）

環(huán)境保護(hù)部

職業(yè)健康與安全

門代表

工作場(chǎng)所健康促進(jìn)合作伙伴

部門的人員

工會(huì)代表

工廠職業(yè)健康專健康促進(jìn)項(xiàng)

醫(yī)院家代表

目工作人員

代表

表2中大致列出了在不同場(chǎng)所的健康促進(jìn)行動(dòng)中，各個(gè)部門可能組成的合作伙伴關(guān)系。例如，健康社區(qū)行動(dòng)將牽涉到衛(wèi)生部、社會(huì)服務(wù)部、非政府組織、環(huán)境發(fā)展與規(guī)劃部、婦女服務(wù)部、工會(huì)和心臟病基金會(huì)等。

6

表2 多部門在不同場(chǎng)所中的合作伙伴關(guān)系

部門

衛(wèi)生部

教育部

勞工部

社會(huì)服務(wù)部

非政府組織

環(huán)境發(fā)展與規(guī)劃部

婦女會(huì)

工會(huì)

心臟病基金會(huì)

工業(yè)部門

健康城市

+ +

+

+ +

+

+

+ + +

+

-

+

+

健康促進(jìn)學(xué)校

+ + +

+ + + +

-

+

+

+

+ +

-

+

+

健康社區(qū)

+ +

-

-

+ + +

+

+

+ + +

+

+ + +

-

健康促進(jìn)工作場(chǎng)所

+ +

-

+ + +

+

+

+ +

+

+ + +

+ +

+ + +

注：從“+”至“+ + + +”代表部門與健康促進(jìn)項(xiàng)目的參與度逐漸增強(qiáng)，“-”代表無(wú)參與度。

名為“健康城市”（Healthy City）的健康促進(jìn)行動(dòng)體現(xiàn)了在一個(gè)城市范圍內(nèi)的社區(qū)協(xié)作。例如在馬來(lái)西亞的古晉（Kuching）市，參與健康城市計(jì)劃的團(tuán)體包括：當(dāng)?shù)鼐用翊?、警方代表、消防?duì)代表、負(fù)責(zé)緊急救護(hù)人員代表、環(huán)境與健康部門代表等等，共同為營(yíng)造健康城市而努力。在澳大利亞昆士蘭州的城市——黃金海岸，名為“健康、可持續(xù)發(fā)展的黃金海岸”的健康促進(jìn)明確指出：黃金海岸市的所有公民是本市發(fā)展的中流砥柱，通過合理利用他們的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)造力和多樣性，我們將支持所有公民參與黃金海岸可持續(xù)發(fā)展。可見，大眾健康領(lǐng)域的合作伙伴關(guān)系是一種非常重要的工作方式，它能夠充分地發(fā)揮各個(gè)工作伙伴的資源和優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)在各個(gè)層次上對(duì)大眾健康事業(yè)的投資，并有助于維持各個(gè)部門之間長(zhǎng)期友好的合作關(guān)系。

此外，我們也注意到現(xiàn)實(shí)中存在一些阻礙伙伴間合作與協(xié)調(diào)順利進(jìn)行的因素：

?

?

?

?

?

?

（3）社區(qū)關(guān)聯(lián)與以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)

“Involve”一詞在英文中有“卷入、牽涉”的含義。社區(qū)關(guān)聯(lián)（community

involvement）指由外界的專家或決策者確定問題并操縱議事日程的制定，推動(dòng)社區(qū)成員參加計(jì)劃實(shí)施的一種社區(qū)參與形式。社區(qū)參與其中一部分過程，但是對(duì)決策性事務(wù)不享有最終發(fā)言權(quán)。與社區(qū)關(guān)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的健康促進(jìn)模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)（community-bad

interventions）。它是指對(duì)于已經(jīng)明確的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，如酒后開車、吸煙、艾滋病的蔓延各個(gè)團(tuán)體責(zé)任和義務(wù)的分派不夠明確；

對(duì)健康促進(jìn)行動(dòng)相關(guān)知識(shí)或信息不夠了解；

參與伙伴偏重于自己的利益而不顧全大局；

不充分、不恰當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)；

不利的政治環(huán)境；

參與伙伴之間權(quán)力及影響力的不均衡 。

7

等等，健康專業(yè)人士可以開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)項(xiàng)目，使具有共同利益的社區(qū)成員參與項(xiàng)目的開展過程。以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)項(xiàng)目開展的程序包括：

1）規(guī)劃項(xiàng)目和征求意見；

2）深入了解社區(qū)；

3）制定下一步行動(dòng)方案；

4）聯(lián)絡(luò)與項(xiàng)目相關(guān)的組織和個(gè)人；

5）組建開展項(xiàng)目的委員會(huì)；

6）幫助社區(qū)明確行動(dòng)目標(biāo)以及優(yōu)先關(guān)注的事項(xiàng)；

7）維持組織的正常運(yùn)作；

8）協(xié)調(diào)不同的意見；

9）完成項(xiàng)目的實(shí)施、離開所工作的社區(qū)。

綜上所述，根據(jù)社區(qū)和所需解決問題的不同性質(zhì)，分別有不同的社區(qū)參與形式及相應(yīng)的社區(qū)健康促進(jìn)模式。對(duì)于以地域界限定義的社區(qū)，并且社區(qū)成員有管理自己事務(wù)的意愿，社區(qū)發(fā)展模式最為合適。對(duì)于那些具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的社區(qū)或社會(huì)體系，社區(qū)協(xié)作更為適宜。而對(duì)于一些已經(jīng)明確地威脅健康的因素，由健康專業(yè)人士制定議事日程并規(guī)劃健康促進(jìn)項(xiàng)目，使社區(qū)參與項(xiàng)目的發(fā)展是比較恰當(dāng)?shù)姆绞?。由此可見，為了使社區(qū)真正參與健康促進(jìn)項(xiàng)目，必須根據(jù)社區(qū)類型及健康問題的性質(zhì)來(lái)制定適宜的策略。以下我們將總結(jié)這三種社區(qū)參與健康促進(jìn)模式的要點(diǎn) （見表3）。

毫無(wú)疑問，社區(qū)參與是促進(jìn)健康和減少環(huán)境惡化的基礎(chǔ)。為了更有利于社區(qū)參與，健康和環(huán)境工作者必須清楚地理解與社區(qū)參與相關(guān)的概念。通過積極有效的討論，達(dá)成共識(shí)，對(duì)健康和環(huán)境工作者來(lái)說(shuō)是迫切需要的，因?yàn)橹挥羞@樣，才能建立起協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)。

表3 社區(qū)參與模式的特點(diǎn)、要領(lǐng)及潛在問題

社區(qū)成功 要領(lǐng) 潛在問題

參與指標(biāo)

模型

社區(qū) 自主、能力培養(yǎng)與權(quán)力增長(zhǎng)： 社區(qū)發(fā)展的過程所發(fā)展 自立、? 以社區(qū)的意愿為出發(fā)點(diǎn) 需的時(shí)間跨度較大，權(quán)自治 ? 培養(yǎng)社區(qū)確定并解決自身問力下放對(duì)習(xí)慣操縱的專題的能力 業(yè)者是很大的挑戰(zhàn)。人? 建立良好的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制 們對(duì)這種模式的真正意? 社區(qū)歸屬感及內(nèi)部團(tuán)結(jié) 義及操縱容易產(chǎn)生誤? 權(quán)力增長(zhǎng) 解，但是對(duì)于原來(lái)就處于落后地位的弱勢(shì)社區(qū)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。

社區(qū) 建立合合作、協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)溝通： 社區(qū)合作的成功需合作 作機(jī)制? 各個(gè)團(tuán)體對(duì)合作的共同責(zé)任 要一定的團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)技及同? 確認(rèn)適宜的合作伙伴 巧，并需要結(jié)成合作伙盟、決? 對(duì)所要解決的問題達(dá)成共識(shí) 伴，促成磋商，從中調(diào)

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策實(shí)施 ? 共享資源與權(quán)力（爭(zhēng)取公正待遇）

? 妥善解決糾紛

? 風(fēng)險(xiǎn)溝通

項(xiàng)目達(dá)磋商與溝通：

到目標(biāo) ? 使社區(qū)參與到項(xiàng)目的發(fā)展過程中

? 社區(qū)需求評(píng)估應(yīng)考慮社區(qū)的看法和意見

? 尊重社區(qū)的意愿與主張

? 遵守研究的倫理道德規(guī)范（保證研究對(duì)社區(qū)有利無(wú)害）

? 溝通

第二節(jié) 促進(jìn)社區(qū)參與的要素

廣泛的社區(qū)參與對(duì)健康促進(jìn)項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展十分重要。我們?cè)谶@里所討論的社區(qū)參與并不是指強(qiáng)迫性、非自主的參與，也不僅僅是指決策者及專家推動(dòng)的社會(huì)市場(chǎng)行銷，而是指成功地運(yùn)用自下而上的解決問題方案，并為實(shí)現(xiàn)有效的、真正的社區(qū)參與所付出的切實(shí)努力。促進(jìn)社區(qū)參與的策略主要包括權(quán)力增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)溝通及社區(qū)參與性的需求評(píng)估。在下文中，我們將首先討論人們?cè)陧?xiàng)目發(fā)展過程中參與與否的原因，進(jìn)而敘述促進(jìn)人們參與的要素。

一、為什么人們參與/不參與

一個(gè)社區(qū)參與項(xiàng)目的成功與否既取決于社區(qū)所在的國(guó)家和社會(huì)的結(jié)構(gòu)性因素，例如其所處的經(jīng)濟(jì)、歷史、文化環(huán)境，也取決于項(xiàng)目發(fā)展中的需求評(píng)估過程、資源的利用、項(xiàng)目組織與管理、領(lǐng)導(dǎo)人的選擇等因素。然而，社區(qū)成員自身的參與意識(shí)以及實(shí)際的參與行動(dòng)更是不能忽視的重要因素。那么，出于怎樣的原因人們不愿參與呢？由于缺少信息、信任、渠道和動(dòng)機(jī)（與他們的需求無(wú)關(guān)），社區(qū)成員往往不愿參與項(xiàng)目。人們不參與可以是政治/思想上的原因，或是宿命的原因，認(rèn)為不可能改變自己的命運(yùn)，也可能是由于無(wú)助或無(wú)效的感覺；或僅僅是因?yàn)槿狈εd趣或認(rèn)命地接受問題的存在(Brownlea, 1987:607)。如果一個(gè)社區(qū)里，失業(yè)人員、領(lǐng)救濟(jì)金者、老人比較多的話，在動(dòng)員參與維持效果方面就會(huì)困難更大（Brownlea,

1987:608）。

木連（Mullins）指出，社區(qū)成員不積極參與可由以下原因引起：

? 無(wú)助感：人們感覺無(wú)力改變自己的處境；

? 項(xiàng)目與需求的相關(guān)性：項(xiàng)目所針對(duì)的問題與自己的切實(shí)需要無(wú)關(guān)；

? 缺乏經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)：缺乏項(xiàng)目相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)項(xiàng)目本質(zhì)的了解程度不夠；

? 缺乏信任感及存在差距：項(xiàng)目負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)/人員與社區(qū)成員之間缺乏有效溝通和相互信任，存在社會(huì)地位以及對(duì)問題認(rèn)識(shí)上的差距；

? 其他阻礙因素：例如時(shí)間不合適、交通不便、身體狀況不佳、自己的工作或家庭事務(wù)與參與沖突等因素而阻礙人們的參與。

解，做出讓步的不懈努力。

以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)

以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)需要良好的項(xiàng)目設(shè)計(jì)和管理，有效的溝通亦十分關(guān)鍵。

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吉林·凱（Gillian Kaye）提出用六個(gè)“R”開頭的英文單詞來(lái)表示促進(jìn)人們參與項(xiàng)目過程的要素（Minkler, 1997:372）：

? 認(rèn)知（Recognition）

? 角色分明（Roles）

? 關(guān)系（Relationship）

? 尊重（Respect）

? 回報(bào)（Reward）

? 結(jié)果（Results）

針對(duì)上述這些使得人們不參與的因素，我們有不同的策略加以解決（見表4）。

表4 社區(qū)參與的阻礙因素及其相應(yīng)對(duì)策

阻礙因素 對(duì)策

無(wú)力感 權(quán)力增長(zhǎng)

項(xiàng)目與需求的相關(guān)性 社區(qū)需求評(píng)估

缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及知識(shí) 風(fēng)險(xiǎn)溝通

缺乏信任感及存在差距 建立信任感以及提升六個(gè)“R”原則

其他障礙因素 項(xiàng)目設(shè)計(jì)與策略規(guī)劃過程中考慮人們的實(shí)際困難與問題

二、促進(jìn)社區(qū)參與的要素：權(quán)力增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)溝通以及參與性的社區(qū)需求評(píng)估

1．權(quán)力增長(zhǎng)（Empowerment）

社會(huì)學(xué)家安東尼?吉登斯（Anthony Giddens）將權(quán)力定義為“個(gè)人或團(tuán)體（不管別人反對(duì)與否）能確定自己的觀點(diǎn)和興趣的能力”。權(quán)力是指控制力和影響力。享有權(quán)力是指有能力控制其他人，以及影響他們所處的環(huán)境和對(duì)他們生活造成影響的事物（Giddens,

1993:54）。在大多數(shù)的社會(huì)中，個(gè)人的權(quán)力來(lái)自他們的人際網(wǎng)絡(luò)或信息、他們所獲得的資源和他們對(duì)有關(guān)事務(wù)的決定權(quán)?？的帷ぐ啵˙enn,1997）觀察到，人們獲得控制他們的處境和改變他們的生活環(huán)境的能力受以下方面的影響：信息、網(wǎng)絡(luò)、資源及決策機(jī)會(huì)。這樣，“權(quán)力增長(zhǎng)”就是促進(jìn)人或社區(qū)獲得信息、網(wǎng)絡(luò)、資源及決策機(jī)會(huì)的過程（理論框架見圖4）。

圖4 權(quán)力增長(zhǎng)理論框架

信息 資源

權(quán)力增長(zhǎng)

決策機(jī)會(huì)

網(wǎng)絡(luò)

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（1）信息（Information）

信息傳播涉及溝通，而并非單方向的獲得知識(shí)。為了使社區(qū)獲得更實(shí)用的信息，我們需要考慮以下幾個(gè)方面：

? 符合社區(qū)的需要；

? 有效的溝通或傳播方法；

? 適當(dāng)性（包括語(yǔ)言、文化敏感性、個(gè)人的行為及倫理）。

（2）網(wǎng)絡(luò)（Network）

支持性的人際關(guān)系對(duì)個(gè)人是很重要的，因?yàn)樗谷烁惺艿疥P(guān)懷，產(chǎn)生安全感，增進(jìn)歸屬感，減低孤立感。更重要的是，人們可以從中獲得信息、資源、增強(qiáng)人際關(guān)系與網(wǎng)絡(luò)并且參與決策過程，從而更好地控制影響他們健康的因素。以下是一些例子：

? 建立供社區(qū)咨詢的團(tuán)體；

? 支持建立自助小組和社區(qū)專題俱樂部；

? 建立資源目錄；

? 支持自助組織及社區(qū)組織的建立；

? 簡(jiǎn)報(bào)；

? 以社區(qū)為基礎(chǔ)，通過義工去聯(lián)系社區(qū)成員；

? 創(chuàng)造促進(jìn)社區(qū)與社會(huì)互動(dòng)及聯(lián)系的環(huán)境和社會(huì)功能。

（3）資源（Resource）

指可利用的人力資源、金錢、時(shí)間、設(shè)備、空間等，如果沒有支持性的環(huán)境以及必要的資源，社區(qū)發(fā)展計(jì)劃就不容易成功。比如，在改善社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境的過程中，如果沒有提供足夠的垃圾桶，人們還是會(huì)隨地傾倒垃圾；如果水源緊缺，就談不上培養(yǎng)勤洗手等需要充足水源的衛(wèi)生習(xí)慣；當(dāng)健康服務(wù)沒有全面考慮服務(wù)使用者的具體需要時(shí)，服務(wù)的使用率就會(huì)很低；如果新鮮的水果蔬菜很昂貴，生活在貧困中的人們會(huì)因負(fù)擔(dān)不起而很少食用，盡管他們可能很清楚地知道多吃水果蔬菜對(duì)健康有利。

（4）決策（Decision Making）

在民主政治體制下，公眾有參與決策過程的基本權(quán)力，即日常生活中任何牽涉到民眾行為和利益的事務(wù)，都應(yīng)當(dāng)讓民眾參與決策過程，聽取他們的意見，以增強(qiáng)他們對(duì)所發(fā)展計(jì)劃的控制力以及責(zé)任感、歸屬感，這樣可以鼓勵(lì)民眾自愿參與社區(qū)的發(fā)展。為了使社區(qū)民眾獲得決策能力，我們應(yīng)當(dāng)：

? 建立合理的選舉制度以確定適合的人選；

? 在決策過程中真正聽取并采納社區(qū)民眾的意見；

? 在計(jì)劃的設(shè)計(jì)、開展及評(píng)估的過程中建立咨詢委員會(huì)；

? 進(jìn)行社區(qū)需求評(píng)估以確定社區(qū)的切實(shí)需要并傾聽社區(qū)的看法、觀點(diǎn)。

圖5顯示了權(quán)力增長(zhǎng)模式在中國(guó)四川省農(nóng)村地區(qū)婦女陰道炎防治項(xiàng)目中的應(yīng)用。陰道炎是發(fā)生在中國(guó)貧窮落后地區(qū)婦女中的一種常見病。雖然它不是一種致命的疾病，但是若不加以恰當(dāng)治療，癥狀會(huì)一直持續(xù)甚至加劇，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量以及家庭生活的幸福。當(dāng)?shù)氐脑\所提供陰道炎的治療服務(wù)，但是許多偏遠(yuǎn)地區(qū)患上陰道炎的婦女并不去就診。在1993

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至1994年間對(duì)四川省金堂縣2000萬(wàn)名婦女的婦科普查中，17000名有至少一種婦科不適癥狀，其中30%有陰道炎的困擾。健康促進(jìn)行動(dòng)小組選定金堂縣作為開展生育健康項(xiàng)目的場(chǎng)所。

在項(xiàng)目的第一階段，確定陰道炎是當(dāng)?shù)貗D女關(guān)切的主要問題，并確定了患上陰道炎的婦女之所以不去就診的三個(gè)主要原因：缺乏預(yù)防和治療陰道炎的自我保護(hù)措施的知識(shí)，或不知道這種疾病需要治療；文化方面的障礙（特別是羞于陰部?jī)?nèi)診、視談?wù)摯朔N疾病為禁忌而保持沉默）；醫(yī)療服務(wù)單位服務(wù)質(zhì)量較低（如檢查室缺乏私密性、醫(yī)療設(shè)備不充足、醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度不夠友善、候診時(shí)間過長(zhǎng)等）。行動(dòng)小組運(yùn)用權(quán)力增長(zhǎng)的理論框架來(lái)開展婦女陰道炎的防治項(xiàng)目，包括以下四個(gè)方面的措施：用適當(dāng)?shù)臏贤ǚ椒ㄌ峁?shí)用的信息、創(chuàng)造支持性的環(huán)境與保證足夠的資源、建立網(wǎng)絡(luò)、聆聽婦女的聲音，把她們的意見納入決策的過程中等（具體措施如圖5 所示）。

圖5 權(quán)力增長(zhǎng)模式在四川農(nóng)村地區(qū)婦女陰道炎防治項(xiàng)目中的應(yīng)用

? 提供信息

1.針對(duì)婦女提出的問題，以淺顯易懂的語(yǔ)言? 增加資源

出版簡(jiǎn)短問答式的宣傳單；

1.為參與者提供洗滌用盆，以使她們可以單2.獨(dú)清洗并煮沸內(nèi)衣，避免重復(fù)感染以及和女兒之

健康教育廣播節(jié)目，特別針對(duì)文盲；

3.在鄉(xiāng)公所為群眾舉辦大型研討會(huì)（包括男間的交叉感染；

性參與者）；

2.安排有關(guān)生育健康的電臺(tái)廣播節(jié)目；

由退休醫(yī)生為農(nóng)村婦女提供自我照護(hù)的指4.3.為城區(qū)診所提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，以提高他們導(dǎo)；

的硬件設(shè)施水平以及物質(zhì)環(huán)境，如購(gòu)買使檢查更

5.由男退休醫(yī)生為丈夫提供衛(wèi)生常識(shí)教育以具有私密性的屏風(fēng)、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生宣傳

及性教育；

小冊(cè)子等；

6.設(shè)置解答個(gè)人問題的熱線電話；

4.提供醫(yī)療從業(yè)人員在職培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)；

7.

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所的醫(yī)療人員舉辦有關(guān)專業(yè)知5.簡(jiǎn)化就診手續(xù)，以縮短病人的候診時(shí)間。

識(shí)、敏感性以及溝通技巧的培訓(xùn)和研討會(huì)；

8.向市長(zhǎng)、村長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)、省衛(wèi)生官員匯報(bào)項(xiàng)

目進(jìn)展。

權(quán)力增長(zhǎng)

? 建立網(wǎng)絡(luò)

?

促進(jìn)參與決策的機(jī)會(huì)

1.婦女組織自助團(tuán)體，集體與醫(yī)生約診；

2.組織跨部門的規(guī)劃合作小組，成員包括各級(jí)農(nóng)村

1.婦女組成焦點(diǎn)訪談小組，以便進(jìn)行咨詢，并在需求評(píng)估期間進(jìn)行訪談；

婦女組織、計(jì)劃生育協(xié)會(huì)、婦幼保健部門、城區(qū)診所的

2.婦女選出自己的民意代表，由她醫(yī)生以及自助團(tuán)體的領(lǐng)袖；

們參與項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與規(guī)劃；

3.組織退休醫(yī)生協(xié)會(huì)，包括征募男醫(yī)生主持以男性為參與對(duì)象的宣傳活動(dòng)；

3. 婦女參加項(xiàng)目的評(píng)估。

4.組織領(lǐng)導(dǎo)級(jí)的規(guī)劃咨詢委員會(huì)，成員包括市長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)、防疫站站長(zhǎng)、村長(zhǎng)、地方婦聯(lián)、研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等。此項(xiàng)目通過權(quán)力增長(zhǎng)的手段，克服了婦女不就診的三個(gè)因素，增加了婦女對(duì)陰道炎防治的自我保健意識(shí)，打破了沉默的文化，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，結(jié)果大大改變了農(nóng)村婦女的

12

就醫(yī)行為，對(duì)陰道炎的防與治都達(dá)到可量度的成功。

2．風(fēng)險(xiǎn)溝通（Risk Communication）

（1）風(fēng)險(xiǎn)溝通的定義及要素

隨著大眾和消費(fèi)者對(duì)自身利益與服務(wù)質(zhì)量的日益關(guān)注，專業(yè)人員特別是環(huán)境工作者的工作也變得復(fù)雜，他們?cè)絹?lái)越多地要從事社區(qū)咨詢和牽涉到解決糾紛的過程中。即使面對(duì)同一問題或事件，不同的團(tuán)體也經(jīng)常持有不同的看法。要想減少團(tuán)體間的意見分歧，使他們達(dá)成共識(shí)，就需要“風(fēng)險(xiǎn)溝通”這樣一個(gè)重要工具。風(fēng)險(xiǎn)溝通是一個(gè)促進(jìn)跨領(lǐng)域合作的重要手段，較普遍地應(yīng)用在環(huán)境健康、大眾健康、職業(yè)健康與安全等領(lǐng)域。但是，長(zhǎng)久以來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)溝通在學(xué)術(shù)領(lǐng)域沒有得到足夠的重視。布朗（Brown,1994：32）指出，如果想要使實(shí)際行動(dòng)獲得成功，就迫切需要一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科的探討。如果妥當(dāng)?shù)乩眠@一工具，就會(huì)有助于環(huán)境工作者做出恰當(dāng)?shù)臎Q策，使目標(biāo)社區(qū)或團(tuán)體獲得權(quán)力和充分的信息，消除誤解，減低社區(qū)的分歧與糾紛，從而改變?nèi)藗儗?duì)亟待解決的問題的態(tài)度和相關(guān)行為，并增強(qiáng)大眾參與的積極性。

“風(fēng)險(xiǎn)”是指產(chǎn)生危害的可能性。由于確定風(fēng)險(xiǎn)本身就具有很大的爭(zhēng)議，沙門(Sandman)將風(fēng)險(xiǎn)定義為：危害的可能性和民眾的憤怒。但是，這一定義存在邏輯方面的缺陷。因?yàn)椋绻L(fēng)險(xiǎn)溝通有效，民眾的憤怒可以減至最低，而危害的可能性是依然存在的。風(fēng)險(xiǎn)溝通是指不同團(tuán)體之間有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素信息的溝通，如科技專家及普通大眾之間, 政府官員和社區(qū)之間, 與環(huán)境、健康議題相關(guān)的團(tuán)體之間等。社區(qū)成員與健康專業(yè)人士及其他組織之間良好的溝通，是促進(jìn)社區(qū)參與的重要條件。敏卡拉(Minkler,1997:270)認(rèn)為，公開的溝通可以幫助各個(gè)團(tuán)體建立共同的目標(biāo), 增強(qiáng)彼此之間的信任感并共享資源, 交流其他項(xiàng)目的信息, 還可以讓成員表達(dá)和消除他們對(duì)項(xiàng)目活動(dòng)的疑慮。

風(fēng)險(xiǎn)溝通策略共有三個(gè)要素：公開的溝通、傾聽不同的觀點(diǎn)以及建立相互信任。

公開的溝通（Open Communication）。公開的溝通有助于在團(tuán)體中間建立共同的目標(biāo)，增強(qiáng)相互信任，共享資源和信息，分享各個(gè)團(tuán)體的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，并消除團(tuán)體成員對(duì)項(xiàng)目的誤解。

傾聽不同的觀點(diǎn)（Accept Different Perspectives）。人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知往往是不相同的。專家、學(xué)者和政府官員傾向于用風(fēng)險(xiǎn)概率的統(tǒng)計(jì)數(shù)字(如1.6‰)來(lái)表達(dá)危險(xiǎn)的可能性，使群眾認(rèn)為他們?cè)谌趸ｋU(xiǎn)可能性或者故意隱瞞，因而經(jīng)常引起公眾的懷疑和不信任。相反地，公眾自身有時(shí)會(huì)強(qiáng)調(diào)一些危險(xiǎn)，如有毒廢物的運(yùn)輸，但忽視另一些風(fēng)險(xiǎn)因素，如過度日曬等等。由于對(duì)威脅健康因素的觀點(diǎn)不一致，可能導(dǎo)致社區(qū)成員與外界人士之間的矛盾對(duì)立，使得健康促進(jìn)項(xiàng)目無(wú)法順利進(jìn)行。因此，傾聽及了解不同的觀點(diǎn)和意見，在風(fēng)險(xiǎn)溝通的過程中十分重要。

建立相互信任（Trust）。彼此之間的信任是建立良好溝通的一個(gè)重要因素。

（2）環(huán)境與健康領(lǐng)域中風(fēng)險(xiǎn)溝通的常見問題

在比較敏感的環(huán)境與發(fā)展項(xiàng)目中，容易產(chǎn)生爭(zhēng)論，風(fēng)險(xiǎn)溝通的欠缺常常成為阻礙環(huán)境健康項(xiàng)目成功的絆腳石。由于專家學(xué)者和政府官員的立場(chǎng)，經(jīng)常一再地保證危險(xiǎn)程度低，并強(qiáng)調(diào)事

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件(如建立核電廠)不會(huì)引起大災(zāi)難，而大眾會(huì)表示懷疑，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)很高，不可接受。相反地,

公眾又常常會(huì)忽視一些日常生活中存在的危險(xiǎn)因素, 如吸煙或者超速駕駛等。這些意見分歧往往是由于人們對(duì)危險(xiǎn)和危險(xiǎn)程度的認(rèn)知不同所造成的。各個(gè)團(tuán)體經(jīng)常有著不同的世界觀、對(duì)問題的不同看法，以及使用不同的語(yǔ)言，使得分歧在所難免。社區(qū)對(duì)危險(xiǎn)的反應(yīng)來(lái)自于他們非專業(yè)技術(shù)性觀察周圍事物的方法, 而專家的看法往往基于一種權(quán)威式的、以自我為中心的專業(yè)性理論結(jié)構(gòu)。無(wú)論是從社會(huì)角度還是文化角度，這些受過培訓(xùn)的科技精英與普通老百姓都是有所區(qū)別的。

拉班提(Labonte,1994：273）指出：專家們的意見往往是去否定非專業(yè)或所謂非主流的科學(xué)家的意見, 而他們通常不會(huì)考慮到，大眾在看待非自愿的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，會(huì)有不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。此外,專家表示意見時(shí)常常一開始就假定對(duì)象人群沒有受過教育或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)一無(wú)所知。其實(shí)，這是一種想當(dāng)然的、錯(cuò)誤的想法。艾度斯坦(Edelstein,1988:8）認(rèn)為：缺乏對(duì)健康危險(xiǎn)因素的共識(shí)將引起社區(qū)內(nèi)部以及社區(qū)與外界人士之間的紛爭(zhēng), 這樣一來(lái)就妨礙了有效的社區(qū)參與。他進(jìn)一步用“危險(xiǎn)的范疇”來(lái)闡述這一問題，他所論述的“專家的危險(xiǎn)范疇”就是運(yùn)用科技理論為公眾做出決策, 而“民主的范例”則是站在公眾的角度來(lái)估計(jì)危險(xiǎn)的可能性。在這種情況下，即使行動(dòng)的本意是為了保護(hù)公眾的利益、緩和矛盾和補(bǔ)償損失，也會(huì)加劇民眾的反感﹑擔(dān)心和不信任（Wynne，1987:370）。

（3）從專家的觀點(diǎn)出發(fā)看待風(fēng)險(xiǎn)

科技專家與風(fēng)險(xiǎn)顧問經(jīng)常持有這樣一種觀念，即風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的和可以量化的事物, 所以他們運(yùn)用技術(shù)性、統(tǒng)計(jì)性的概率和預(yù)測(cè)來(lái)將風(fēng)險(xiǎn)量化。事實(shí)上, 由于總是存在一些無(wú)法預(yù)測(cè)和無(wú)法控制的因素, 而且很難獲得全面、完整的信息，這種對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的“測(cè)量”充其量不過是一種估計(jì)。但是，專業(yè)人士，特別是風(fēng)險(xiǎn)顧問專家，往往想當(dāng)然地認(rèn)為普通大眾并不具備理解技術(shù)知識(shí)的能力，所以只能由專業(yè)人士來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)和制定降低風(fēng)險(xiǎn)的策略。

1995年,在澳大利亞的凱恩斯舉行的一個(gè)大眾健康會(huì)議上, 其中的一位演講者便是一個(gè)典型的例子。這位流行病學(xué)專家應(yīng)用了一個(gè)復(fù)雜的公式來(lái)估算風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)他也承認(rèn)不可能獲得所需的所有數(shù)據(jù)。然后，他報(bào)告了一項(xiàng)“普通婦女對(duì)自身患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的看法” 的研究結(jié)果，并將這些結(jié)果與用公式計(jì)算出來(lái)的結(jié)果做比較。結(jié)果顯示，參與研究的婦女高估了她們患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此他得出結(jié)論：公眾對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知是錯(cuò)誤的。這位專家忽略了一個(gè)事實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)指的是危害的可能性，他算出來(lái)的概率僅表示了一個(gè)人群的“平均”風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)某個(gè)人患病的可能性并不是一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，因此，此專家不但沒能正確看待公眾對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的看法，還將問題過分簡(jiǎn)單化 (Sandman，1989)。

（4）風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知(risk perception)的社會(huì)結(jié)構(gòu)性成因

人們的思想和行為是由現(xiàn)實(shí)社會(huì)的結(jié)構(gòu)與文化塑造的。所以，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知即對(duì)危害的可能性的想法，并不是一個(gè)現(xiàn)存的、可以去測(cè)量、監(jiān)督和處理的實(shí)物, 而是根據(jù)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)與文化價(jià)值觀所構(gòu)造的意念。正如臘普頓（Lupton，1995：1）所指出的，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是社會(huì)文化結(jié)構(gòu)的產(chǎn)物，所有的社會(huì)團(tuán)體都在構(gòu)造與理解他們的現(xiàn)實(shí)。不論是專家和決策者，還是受影響的社區(qū)，都在試圖評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。決策者和專家們經(jīng)常批判民眾“感情用事”或“錯(cuò)誤地理解信息”，這只能導(dǎo)致他們和社區(qū)成員間的分歧加深,并距離成功解決問題愈遠(yuǎn)(Burdge，1994:103)。同樣地：

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機(jī)構(gòu)當(dāng)政者、科學(xué)家與專業(yè)者和大眾之間互相信賴的溝壑是基于他們兩者間權(quán)力支配的不公平與社會(huì)和文化的差異所造成的……如果評(píng)估的結(jié)果只是用技術(shù)性的名詞來(lái)表達(dá)的話,

毫無(wú)疑問是不可能有真正的溝通的（Barnes，1995:15）。

這樣一來(lái), 縮小風(fēng)險(xiǎn)的量性、科學(xué)性、技術(shù)性和統(tǒng)計(jì)性的處理和表達(dá)方式，重視人們?cè)谏鐣?huì)和文化方面看待風(fēng)險(xiǎn)問題的差異是至關(guān)重要的。鑒于此，應(yīng)把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估看作是一個(gè)受技術(shù)知識(shí)影響的政治過程，并牽涉到一系列有著不同信仰、價(jià)值觀和利益的有關(guān)組織（Barnes，1995:16）與人群。溝通過程的重要內(nèi)容是去 “尋找(并平等地對(duì)待)對(duì)社會(huì)決策有不同貢獻(xiàn)的參與者之間的共通點(diǎn)” (Bradbury 摘錄于Barnes，1995:19)。專家所扮演的角色應(yīng)該是提供信息和服務(wù)來(lái)協(xié)助公眾做出決策，他們必須運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言來(lái)傳達(dá)其所提供的技術(shù)性信息。

（5）判斷風(fēng)險(xiǎn)的因素

判斷事物風(fēng)險(xiǎn)的主觀因素主要包括：

? 風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果是與一個(gè)漸進(jìn)的過程有關(guān)，還是與一個(gè)突然性、災(zāi)難性的事件有關(guān)；如：飲食過度的危險(xiǎn)是漸進(jìn)的，而飛機(jī)失事是突然的；

? 風(fēng)險(xiǎn)是為人帶來(lái)愉悅感還是非愉悅感：比如過度日光浴可能增加患皮膚癌的幾率，但同時(shí)很多人認(rèn)為日光浴是一種享受，而忽略了風(fēng)險(xiǎn)；

? 危險(xiǎn)性后果是在暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素的當(dāng)時(shí)產(chǎn)生還是延遲產(chǎn)生，如炸彈（即刻）與抽煙（延遲）；

? 人們是自愿地暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素還是被迫，如爬山與工廠毒氣；

? 個(gè)人對(duì)暴露于風(fēng)險(xiǎn)因素的控制程度，如只能聽天由命還是可以積極改變。

另外, 還有兩個(gè)認(rèn)識(shí)上的因素: 熟悉和自愿的程度可能影響對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的接受度（Brown，1995:18）。如果一個(gè)危險(xiǎn)的處境是經(jīng)常經(jīng)歷的，那它就為人們所熟悉。如果它又是自愿的（如開車, 或穿越一條繁忙的馬路），那么危害的可能性就容易被人們理解和接受。正如沙德曼（Sandman，1989）所指出的，人們的自愿程度是與風(fēng)險(xiǎn)的接受度相關(guān)的。這就解釋了為什么攀巖（自愿）的風(fēng)險(xiǎn)可以被接受，但對(duì)于政府在社區(qū)附近設(shè)立核廢料廠就不能被接受（非自愿）。

（6）風(fēng)險(xiǎn)溝通的原則

如果專家想要提高他們與公眾間有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)溝通的能力，就應(yīng)該注意遵循以下的基本原則（Chess & Saloman，1992):

? 讓那些可能受到影響的人們參與風(fēng)險(xiǎn)管理的決策過程；

? 給予公眾優(yōu)先權(quán)來(lái)決定科技信息所需包含的內(nèi)容及其適當(dāng)?shù)膫鞑シ绞剑?

? 充分理解公眾希望被動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)為零的意愿；

? 把注意力放在與公眾的溝通方式上，而不僅僅是溝通的內(nèi)容；

? 運(yùn)用權(quán)力增長(zhǎng)策略使公眾有能力參與保護(hù)自己的行動(dòng)；

? 注重倫理道德和政治敏感性，認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)包含危險(xiǎn)和權(quán)力兩種含義；

? 運(yùn)用小規(guī)模、非正式小組的形式來(lái)傳播有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的信息（雙向性、教育性的方式，而非單向、單次、通知性質(zhì)的溝通方式）；

? 盡量少利用大規(guī)模的會(huì)議，而是利用大眾傳媒作為基本的信息傳播方式，同時(shí)結(jié)合非正式小組會(huì)談的方式。

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3．參與性的社區(qū)需求評(píng)估

如果社區(qū)成員能夠參與到社區(qū)需求評(píng)估的過程中，他們的觀點(diǎn)和要求得到傾聽和采納，將極大的促進(jìn)社區(qū)參與。

結(jié)語(yǔ)

本文詳細(xì)地說(shuō)明了社區(qū)參與的定義、概念和要素，并指出促進(jìn)社區(qū)參與對(duì)項(xiàng)目成功與否、社區(qū)安好、國(guó)家以至全球的可持續(xù)發(fā)展都很重要。尤其在健康促進(jìn)這一行業(yè)中，社區(qū)參與更是必要的原則和途徑。正如《渥太華憲章》所闡明的：為了使人人享有完善的保健服務(wù)，減少健康不平等現(xiàn)象，健康促進(jìn)行動(dòng)應(yīng)采取切實(shí)可行的、有效的社區(qū)行動(dòng)，確定社區(qū)人群健康需求的優(yōu)先順序，做出決策，制定并實(shí)施相應(yīng)的政策與措施，以達(dá)到增進(jìn)人們健康的目標(biāo)（WHO,1986）。

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