幼兒園兒童入園[所]健康檢查表

2023年12月12日發(作者：紅蘿卜英語)

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附件1

兒童入園（所）健康檢查表

姓名

性別

年齡

出生日期

年 月 日

既往病史

過敏史

1.先天性心臟病 2.癲癇 3.高熱驚厥 4.哮喘 5.其他

kg

評價

兒童家長確認簽名

身長（高）

cm

評價

皮膚

體重

體格檢查

頭顱

眼

右

左

視力

左

耳

右

左

口腔

牙齒數

右

齲齒數

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

輔助檢查

其他

血紅蛋白(Hb)

丙氨酸氨基轉移酶(ALT)

檢查結果

醫生意見

醫生簽名： 檢查單位：

體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章）

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附件2

兒童轉園(所)健康證明

（留存單）

兒童姓名

離園日期

既往病史

家長簽名

性別

出生日期

年 月 日

轉入新園名稱

目前健康狀況

衛生保健人員簽名： 轉出單位：

日 期： 年 月 日 （轉出單位蓋章）

備注：自兒童離園之日起有效期3個月。

兒童轉園(所)健康證明

性別

出生日期

年 月 日

兒童姓名

離園日期

既往病史

家長簽名

轉入新園名稱

目前健康狀況

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衛生保健人員簽名： 轉出單位：

日 期： 年 月 日 （轉出單位蓋章）

備注：自兒童離園之日起有效期3個月。

附件3

托幼機構工作人員健康檢查表

姓名

單位

性別

年齡

崗位

婚否

編號

民族

照

片

1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4. 性傳播性疾病

既往史

5. 精神病 6.其他 受檢者確認簽字：

心肺

五官

滴 蟲

梅毒螺旋體

肝脾

其他

身份證號

血壓

皮膚

體格檢查

丙氨酸氨基轉移酶(ALT)

化驗檢查

外陰陰道假絲酵母菌

（念珠菌）

胸片檢查

其他檢查

淋球菌

其他

檢查結果

醫生意見

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醫生簽名： 檢查單位：

體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章）

備注：1.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項目。

2.胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現呼吸系統疑似癥狀者。

3.凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發健康合格證。

附件4

托幼機構工作人員健康合格證

一、《托幼機構工作人員健康合格托證》使用期3年，每年經體檢合格后，由檢查機構簽發1次。

幼機構工作人員健康合格證

姓名

年齡

崗位

工作單位

身份證號

性別

婚否

民族

照

片

二、《托幼機構工作人員健康合格證》應妥善保存，如有遺失，應重新檢查，并申請補發。

中華人民共和國衛生部監制

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年度

體檢結果

醫生簽名

年 月 日

檢查單位蓋章

年度

體檢結果

醫生簽名

年 月 日

檢查單位蓋章

年度

體檢結果

醫生簽名

年 月 日

檢查單位蓋章

年度

體檢結果

醫生簽名

年 月 日

檢查單位蓋章

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