體格檢查與基本操作技能

2023年12月13日發(作者：中國經濟發展狀況)

-

體格檢查

1 / 29

體格檢查

血壓

血壓通常指動脈血壓或體循環血壓，是重要的生命體征。①測量方法

血壓測定方法有二:

直接測壓法:即經皮穿刺將導管由周圍動脈送至主動脈，導管末端接監護測壓系統，自動顯示血壓值。本法僅適用于危重疑難病例;

間接測量法:袖帶加壓法，以血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，診所或醫院常用汞柱式。

操作規程:被檢者半小時內禁煙，在安靜環境下休息5～10分鐘，取仰臥或坐位。通常測右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面。檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在氣袖下）準備聽診。然后，向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼視線隨汞柱下降，平視汞柱表面根據聽診結果讀出血壓值，當聽到動脈搏動第一響為收縮壓;當聲音消失時的血壓值即舒張壓。收縮壓與舒張壓之差值為脈壓，舒張壓加1.3脈壓為平均動脈壓。

②血壓標準

正常成人血壓標準的制定經歷了多次改變，主要根據大規模流行病學資料分析獲得。根據1999年10月中國高血壓聯盟參照了指南（1999）公布的中國高血壓防治指南的新標準，18歲以上成人正常血壓，收縮壓小于130mmHg，舒張壓小于85mmHg;正常高值:收縮壓小于130mmHg，舒張壓小于89mmHg。

③血壓變動的臨床意義

高血壓:測值受多種因素的影響，如情緒激動、緊張、運動等。若采用標準測量方法，至少3次非同日血壓值達到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達到或超過標準，即可認為高血壓。高血壓是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素，也是心力衰竭的重要原因。

低血壓:凡血壓低于90/60～50mmHg時稱低血壓。見于嚴重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。但也有患者自述一貫血壓偏低，一般無癥狀。

表淺淋巴結檢查 體格檢查

2 / 29

淋巴結分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常情況下，淋巴結較小，直徑多在0.2～0.5cm之間，質地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。

表淺淋巴結呈組群分布，一個組群的淋巴結收集一定區域的淋巴液，頭頸部淋巴結主要分布于耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角、頦下，軀體的淋巴結主要分布于鎖骨上、鎖骨下及腋窩、滑車上、腹股溝和窩。

1.檢查方法 檢查表淺淋巴結時，主要使用觸診，應按一定的順序進行，以免發生遺漏。一般順序為耳前，耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、窩等。

1）檢查頸部淋巴結時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。

2）檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，檢查者以左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

3）檢查腋窩時應以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側，以左手檢查右側，由淺及深觸診至腋窩頂部。

4）檢查滑車上淋巴結時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進行觸摸。

5）檢查腹股溝淋巴結時，被檢查者仰臥位兩下肢稍屈曲，檢查者站在右側，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結。

2.發現淋巴結腫大時，應注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結腫大的原發病灶。對腫大淋巴結大小描述可以用淋巴結經線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核

桃大小”、“雞蛋大小”。

眼睛

1）眼瞼 應注意眼瞼皮膚、形狀和運動，尤其時上瞼是否下垂，閉合有否障礙等。

2）結膜與鞏膜 檢查時需將眼瞼外翻，充分暴露鞏膜與結膜。翻轉上瞼時，用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑被檢者向下看，此時體格檢查

3 / 29

輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉，即可將上瞼翻開。檢查下瞼結膜時，囑被檢者向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結膜顯露出來。

正常結膜呈粉紅色，檢查時注意其顏色，充血、蒼白、黃染、出血點等。正常鞏膜為瓷白色，檢查時注意有無黃染等。

3）角膜 正常人角膜無色透明而有光澤。檢查時用筆形手電由角膜斜方照射進行視診，觀察角膜光澤、透明度、有無云翳、白斑、潰瘍、軟化及新生血管。

4）虹膜與瞳孔 注意觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度，瞳孔檢查非常重要，它可提供部分中樞神經的生命征象。檢查時注意以下幾方面。

（1）瞳孔形狀和大小 在一般光線下，正常瞳孔直徑為3～4mm，兩側等大正圓。小于2mm為縮小，大于6mm為瞳孔散大。

（2）對光反射 用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形。當光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速復原，稱直接對光反射;當光源照射一側瞳孔時，對側未受照射瞳孔也立即縮小，稱為間接對光反射（也稱交感反射）。

（3）調節與會聚反射（又稱輻輳反射） 囑被檢者注視1m遠以外檢查者示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，正常反應是兩側瞳孔縮小，稱為調節反射，重復上述檢查，但示指緩慢移近被檢者眼球，此時兩側眼球同時向內聚合，稱為會聚反射。

5）眼球運動檢查 檢查者與被檢者面對面相距為50～60cm而坐，囑被檢者頭部固定，檢查者以示指為目標讓被檢者在6個方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下。眼球震顫檢查方法，檢查者囑被檢者頭部不動，眼球隨檢查者手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運動數次，觀察眼球是否出現一系列有規律的快速往返運動。雙側眼球發生細小的有規律的來回擺動稱為震顫。

甲狀腺檢查

正常甲狀腺峽部位于環狀軟骨下的氣管環上，兩側葉向后圍繞氣管兩側，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，兩側對稱，質地柔軟。

視診 觀察甲狀腺的大小和對稱性，被檢者頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。

觸診 當視診不能確定輪廓及性質時，可借助于觸診。甲狀腺觸診體格檢查

4 / 29

方法有:

1.從后方觸診甲狀腺 檢查者位于被檢者身后，雙手拇指置于被檢者頸后部，其余四指繞至頸部前下方，示指和中指尖于環狀軟骨下方觸診甲狀腺峽部，檢查右葉時請患者頭微側向右方，檢查者以左手指將甲狀腺輕推向右側，以右手觸摸甲狀腺右葉的大小、形狀、質地，有無結節、壓痛及震顫。再用同樣方法檢查左葉甲狀腺。

2.從前面觸診甲狀腺 檢查者立（坐）于被檢者對面，檢查右葉時患者頭略向右傾，檢查者以右手大拇指將甲狀腺推向右側，用左手拇指觸摸甲狀腺右葉，換手檢查左葉。亦可用單手觸診，檢查右葉時，檢查者以左手拇指置于環狀軟骨下氣管左側，將甲狀腺推向右側，其余三指觸摸甲狀腺右葉。再用右手檢查左葉。當觸及腫塊時，囑被檢者咽口水，若腫塊隨吞咽上下移動，證實為甲狀腺腫塊，可借此與頸前其他腫塊相鑒別。聽診發現甲狀腺腫大時，應以鐘型聽診器置于甲狀腺上進行聽診。甲狀腺功能亢進時，由于甲狀腺動脈血流加速，可聽到連續性或收縮期血管雜音。

氣管檢查

被檢者取端坐或仰臥位，頭部擺正，兩肩等高，使頸部處于自然正中位置。檢查者將右手示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與示指和環指間距離，正常人兩側距離相等，氣管居中。

胸部的體表標志

胸部體表的一些骨骼標志、自然陷窩和人工劃線或分區可用來標記胸部臟器的位置和輪廓，也可用描述體征的位置和范圍，還可以用于記錄穿刺或手術的部位，因此掌握這些體表標志十分重要。

1.主要自然陷窩

1）腋窩（左、右） 為上肢側與胸壁相連的凹陷

2）胸骨上窩 為胸骨柄上方的凹陷部，正常人氣管位于其后。

3）鎖骨上窩（左、右） 為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺肺尖的上部。

4）鎖骨下凹（左、右） 為鎖骨下方的凹陷部、下界為第3前肋骨下緣。相當于兩肺上葉肺尖的下部。

2.主要骨骼標志

1）胸骨上切跡 位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正體格檢查

5 / 29

中。

2）胸骨柄 為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則于胸骨體相連。

3）胸骨角又稱Louis角 為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側分別與左右第2肋軟骨連接。

4）肋骨 共12對，肋骨除鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁捫及。第11和12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋。

5）肋間隙 為兩個肋骨之間的空隙。

6）劍突 位于胸骨體下面，呈三角形，其底部與胸骨體相連。

7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛骨呈三角形，其下部尖端為肩胛下角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標志。或相當于第8胸椎的水平。

8）肋脊角 為12肋骨與脊柱構成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區域。

3.人工垂直劃線標志和分區

1）

前正中線 為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點到劍突中央的垂直線。

2）

鎖骨中線（左、右） 為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點的垂直線。

3）

胸骨線（左、右） 為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

4）

腋前線（左、右） 為通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下垂直線。

5）

腋后線（左、右） 為通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下垂直線。

6）

腋中線（左、右） 為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

7）

肩胛線（左、右） 為雙臂下垂時通過肩胛下角與脊柱平行的垂直線。

8）

后正中線 為通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。

9）肩胛上區（左、右） 為肩胛岡以上的區域，其外上界為斜方肌的上緣。相當于上葉肺尖的下部。

10）肩胛下區（左、右） 為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區域。后正中線將此區分為左右兩部。

11）肩胛間區（左、右） 兩肩胛骨內緣之間的區域。后正中線將此區分為左右兩部。 體格檢查

6 / 29

12）肩胛區（左、右） 為肩胛岡以下肩胛下角以上、肩胛骨內緣以外的區域。

（二）胸壁檢查方法

胸壁檢查主要通過望診和觸診進行。應注意胸廓形態有無異常或畸形，以及皮膚、血管、肌肉和骨骼的情況。重點檢查以下內容:

1.視診

1）胸廓形態

（1）正常人胸廓兩側基本對稱，額狀面呈橢圓形。雙肩對稱，鎖骨前突，鎖骨上下凹陷。成人胸廓前后徑與左右徑之比為1∶1.5。

（2）異常胸廓常見有:

扁平胸:胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半。

桶狀胸:胸廓前后徑增加，前后徑與左右徑幾乎相等，或超過左右徑，呈圓桶狀。

佝僂病胸:多見于兒童，由佝僂病所致。沿胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。

脊柱畸形引起的胸廓改變:由于脊柱嚴重前凸、后凹、或側凸，導致胸廓兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。

胸廓一側變形或局部隆起:由于一側胸腔大量積液或主動脈瘤等，使胸廓局部膨隆。

2）胸壁皮膚 注意胸壁皮膚是否蒼白，有無出血點和黃染。正常胸壁靜脈不易看見，看到胸壁靜脈必須檢查血流方向。找一根上下走行較直無側支的靜脈，用食指和中指壓迫血管并分別向兩側推移，使兩手指之間一段缺血塌陷，然后放松壓迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，證明血流由上而下，可能有上腔靜脈阻塞。反之，如放松壓迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，說明血流由下而上，提示下腔靜脈阻塞。

2.觸診

1）水腫 仰臥位時，水腫往往在背部。用手指輕壓皮膚，可見到凹陷性水腫。

2）皮下氣腫 氣體積存于皮下組織稱為皮下氣腫，以手按壓皮膚，能感到氣體在皮下組織中移動，有類似握雪的感覺。

3）壓痛 正常情況下胸廓無壓痛。如有壓痛，注意有無肋骨骨折、胸壁軟組織炎等疾病。 體格檢查

7 / 29

（三）乳房檢查方法

被檢查者采取坐位或仰臥位均可，一般先作視診，再作觸診。

1.視診 正常兒童和男子乳房較小，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙處。正常女性乳房在青春期逐漸增大呈半球狀，乳頭較大呈圓柱狀，乳頭和乳暈色澤較深。1）對稱性正常女性兩側乳房基本對稱。

2）乳房皮膚 注意皮膚顏色、有無瘢痕、色素沉著和潰瘍等。

3）乳頭 乳頭的位置大小是否對稱及仔細檢查乳頭是否有分泌物。

2.觸診 被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過頭或雙手叉腰。先查健側，再查患側。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，作旋轉式來回滑動。檢查左乳房從外上開始順時針方向進行;檢查右側乳房則沿逆時鐘方向進行。為了記錄異常發現的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內下、內上四個象限。檢查時還應注意其硬度和彈性，有無壓痛及包塊。

（四）肺和胸膜檢查方法

1.視診 呼吸運動是通過膈肌和肋間肌的活動完成。正常成人男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部和腹壁動度較大，形成腹式呼吸。女性呼吸則以肋間肌運動為主，形成胸式呼吸。

檢查時應注意呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節律、并注意胸兩側呼吸運動是否對稱。

2.觸診

1）胸廓擴張度 一般在胸廓前下部檢查，因為該處呼吸運動度最大。檢查者雙手置于被檢查者胸廓前下部對稱部位，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，手掌和其余4手指置前側胸壁。囑被檢查者作深呼吸，比較兩手的動度。

2）語音震顫 語音震顫是受檢查者發出聲音，聲波沿氣道傳到肺泡，并通過胸壁使檢查者的手掌感到震動，故又稱為觸覺語顫。

檢查方法:檢查者將雙手掌尺側緣放在胸壁的對稱部位，然后囑受檢查重復發出“yi”的長音，或者發出“1、2、3”，比較兩手掌感受的震顫。語音震顫的強弱受到發音的強弱、音調的高低、胸壁的厚薄以及氣道通暢程度的影響。男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強，前胸上部比下部強，右上胸比左上胸強。

3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔內有少量液體起潤滑作用，故呼吸時胸壁捫不到摩擦感。胸膜炎癥使表面粗糙，當被檢查者呼吸時檢查體格檢查

8 / 29

者可用手掌觸診，若有皮革相互摩擦感覺，稱為胸膜摩擦感。一般在胸廓前下側部容易觸及，因為該處胸廓活動度最大，深吸氣末尤其明顯。

3.叩診

1）叩診方法 受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序為從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。

（1）間接叩診 檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區時，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節指骨前端，每次叩2～3次。叩擊力量需均勻，輕重適當。

（2）直接叩診 檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對胸壁進行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。

在叩診時應進行上下、左右對照。叩診主要是腕關節和掌指關節運動，肩關節和肘關節應盡量不動。

2）正常胸部叩診音 叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁;左上肺叩診較右上肺叩診稍濁;左側心緣稍濁;左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音;右下肺受肝臟影響叩診稍濁;背部較前胸稍濁。

3）肺的叩診

（1）肺尖部 叩診方法:自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側和內側，直至清音變濁為止。正常人其內側為頸肌，外側為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6cm。

（2）肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當于心絕對濁音界。

（3）肺下界 正常人平靜呼吸時肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。

（4）肺下界移動度 相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩肺下界，做一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm。

4.聽診 受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開以免空氣通過口唇發體格檢查

9 / 29

出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開始由上而下、從前胸到側胸再聽背部，應左右、上下進行對比。發現異常時可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽診，注意有無變化。

1）正常呼吸音

（1）支氣管呼吸音 為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，如同將舌抬起經口呼氣所發出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。

（2）肺泡呼吸音 為呼吸氣流在細支氣管和肺泡內進出所致。吸氣時氣流經支氣管進入肺泡，使肺泡由松弛變為緊張，呼氣時肺泡由緊張變為松弛。肺泡的這種彈性變化和氣流的移動形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時發出的“Fu”的聲音，為一種柔軟吹風樣性質，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調較高且時間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。

正常人的肺泡呼吸音的強弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強。兒童肺泡呼吸音較老年人強。因為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。

（3）支氣管肺泡呼吸音 又稱混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強度較弱，音調較低，時間較短。正常人在胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。

2）語音共振 語音共振與語音震顫產生機制與檢查方法相似，但前者憑聽覺感受，后者憑觸診感受的振動，故前者更為靈敏。語音共振檢查時囑受檢查者發出“yi”長音或發出“1、2、3”，同時用聽診器聽語音，聽診時應上下左右比較。正常人聽到的語音共振音節含糊難辨，語音共振增強時強度和清晰度均增強。若受檢者用耳語發音，用聽診器可以在胸壁上聽到極微弱的音響，稱為耳語音。 體格檢查

10 / 29

5.異常呼吸音

1）異常肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音減弱或消失 可在局部、單側或雙肺出現。肺泡呼吸音減弱或消失可見于肺泡通氣量減少、氣體流速減慢或呼吸音傳導障礙。

（2）肺泡呼吸音增強 雙側肺泡呼吸音增強是肺泡通氣量增強或氣體流速加快所致。單側肺泡呼吸增強見于單側肺部病變引起呼吸音減弱，而健側肺可以代償性增強。

（3）呼氣音延長 肺泡彈性回縮力減弱或下呼吸道阻力增加造成呼氣延長。

（4）粗糙性呼吸音 支氣管粘膜水腫或炎癥，使內壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢所形成。

（5）斷續性呼吸音 肺部局部的炎癥或支氣管狹窄，氣體不能均勻地進入肺泡，可引起呼吸音斷續，有不規則的間歇，又稱齒輪樣呼吸音，多見在肺尖，由肺結核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神緊張時，呼吸肌發生斷續的不均勻收縮，也可聽到斷續性肌肉收縮附加音。但后者與呼吸運動無關，應與斷續性呼吸音鑒別。

2）異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸者，或稱管狀呼吸音。常見于肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張。

3）異常支氣管肺泡呼吸音 若正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音即為異常支氣管肺泡呼吸音，系由于肺實變區與正常肺組織摻雜或者肺實變區被正常肺組織遮蓋所致。

6. 音 音是呼吸音之外的附加音，分為干 音和濕 音兩種。

1）干 音 干 音由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發出的聲音。病理基礎為氣道粘膜充血水腫、分泌物增加、平滑肌痙攣、管腔內異物、腫瘤、肉芽腫以及管壁外淋巴結或腫瘤壓迫等。

干 音在吸氣相與呼氣相都能聽到，但呼氣相尤為明顯，持續時間較長，聲音響度和性質容易改變，部位也易變換。低音調的干音稱為鼾音，如同熟睡中的鼾聲，多發生于氣管或主支氣管。高音調的干 音起源于較小的支氣管或細支氣管，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，通常稱為哮鳴音。

2）濕 音 濕 音是由于氣流通過氣道內稀薄分泌物，形成的水泡體格檢查

11 / 29

破裂所產生的聲音，故稱水泡音。也有認為是氣道因分泌物粘著陷閉后，在吸氣時重新張開所發出的聲音。

濕 音多見于吸氣相，也可見于呼氣早期，時間短暫，連續多個，部位較恒定，性質不易變化，中小水泡音可以同時存在，咳嗽后可出現或消失。

濕 音的響度與病變周圍組織對聲音傳導性有關。如肺實變或空洞共鳴，濕音便響亮;如病變周圍有較多正常肺組織， 音響度便減弱。

濕 音可分為大、中、小水泡音。大水泡音發生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現于吸氣早期。中水泡音發生于中等大小支氣管，多出現于吸氣中期。小水泡音發生于小支氣管，多在吸氣后期出現。捻發音是一種極細而又均勻一致的濕音，多出現于吸氣末，如同用手指在耳旁搓捻一束頭發所發出的聲音。系細支氣管壁或肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣所發出的聲音。但深呼吸數次或咳嗽后，便會消失。

7.異常語音共振 語音共振增強或減低的臨床意義同語音震顫增強或減弱。囑被檢查者用一般的聲音強度重復發“yi”長音，喉部發音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。在病理情況下，根據聽診音的差異可分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。

8.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔內有少量液體起潤滑作用，因此呼吸時胸膜活動并不發生音響。當胸膜發生炎癥時，由于纖維素滲出，表面粗糙，呼吸時可聽到臟層和壁層胸膜摩擦的聲音。胸膜摩擦音的性質和響度與胸膜病變有關，有的柔軟細微，如同絲織物的摩擦聲;有的粗糙，如同搔抓音。

胸膜摩擦音吸氣和呼氣相均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏氣即消失。深呼吸或聽診器胸件加壓時，摩擦音增強。摩擦音可在短時間內出現、消失或復現，也可持續數日或更久。胸膜摩擦音可發生于胸膜任何部位，但最多見于腋中線下部胸膜移動度較大部位。當胸水增多使兩層胸膜分開時，摩擦音可消失。在胸水吸收過程中，兩層胸膜接觸時摩擦音又可出現。

（五）心臟檢查方法與內容

盡管近代診斷技術的發展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽方法進行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時被檢體格檢查

12 / 29

查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時取其他體位如左側臥位、前傾坐位等。

1.視診

（1）胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區胸廓隆起稱心前區隆起。成人有大量心包積液時可見心前區飽滿。嚴重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴重變形等可影響心臟功能。

（2）心尖搏動 指心臟收縮時在左下前胸壁可見的局部搏動。正常人的心尖搏動一般位于左第五肋間鎖骨中線內0.5～1cm處，范圍2～2.5cm。但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動。

在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進或發熱等情況下心尖搏動可增強;而在心肌炎、大量心包積液、左側胸腔積液時心尖搏動可彌散并減弱或消失。

（3）大血管搏動 升主動脈擴張、主動脈瘤、肺動脈擴張時可在胸骨兩側第二肋間處（心底部）或其他相應的部位見到搏動。

2.觸診 觸診方法是檢查者先用右手全掌開始檢查，置于被檢查者心前區，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認心尖搏動位置。

1）心尖搏動 當視診看不到心尖搏動時可借觸診檢查，除能了解心尖搏動的部位、范圍、頻率和強度外尚可借助觸診心尖搏動來確定震顫、雜音出現的時間。

2）震顫 指檢查者用右手掌尺側緣接觸被檢查者心前區胸壁時感到細而快的震動感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時的感覺，故又稱“貓喘”。

3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產生的振動傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。

3.叩診 叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。

1）叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區擬叩診的部位;當受檢查者取坐位時板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指體格檢查

13 / 29

與肋間平行;以右手中指借右腕關節活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。

2）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2～3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。

3）正常心臟濁音界 心臟叩診呈實音（絕對濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩診心臟的右側心界，從肝濁音界的上一肋間開始，叩診心臟的左側心界時，則從心尖搏動所在的肋間開始，自下而上、由外向內。在沿肋間隙由外向內叩診時，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對濁音界，表示已到達心臟的邊界，反映心臟的實際大小;繼續向內叩診，濁音逐漸變為實音，此為心臟的絕對濁音界，表示已到達心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對濁音界范圍見表:

右界（cm）

2～3

2～3

2～3

肋間

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左界（cm）

2～3

3.5～4.5

5～6

7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）

心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時應與捫診心尖搏動的發現結合起來考慮。

4.聽診 心臟聽診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、節律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。

4）部位與方法 體格檢查

14 / 29

（1）聽診區 心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區，與其解剖部位不完全一致。傳統的有5個聽診區，它們分別為:①二尖瓣區:位于心尖搏動最強點，又稱心尖區;②肺動脈瓣區:在胸骨左緣第2肋間;③主動脈瓣區:位于胸骨右緣第2肋間;④主動脈瓣第二聽診區:在胸骨左緣第3肋間;⑤三尖瓣區:在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

（2）聽診步驟 一般從心尖搏動處開始聽診，逐漸移到胸骨下端左側，再沿胸骨左側逐一肋間向上聽診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽診，此時聽診步驟與上述相反。或者按瓣膜病變好發部位的次序進行，即二尖瓣區、主動脈瓣第一聽診區、主動脈瓣第2聽診區、肺動脈瓣區、三尖瓣區。

（3）聽診器的選擇與使用 聽診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當距離的前提下應以短為宜。胸件應包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽清低調的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時的雜音，膜型者則易聽清高調的雜音和肺部音。為避免遺漏低調的心音、雜音，聽診時最好先用鐘型頭聽診，再用胸件輕壓胸壁聽診。

（4）被檢查者體位 為防止漏聽雜音應常規在病人坐位、平臥位時聽診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側臥位進行聽診，疑有主動脈瓣關閉不全，宜取坐位且上身前傾。

2）聽診內容

（1）心率 指每分鐘的心跳次數。計數心率應至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時，不能以計數周圍動脈的搏動次數來替心率。通常心率是指靜息時的心率，如心率快于100次/分應囑被檢查者靜坐（臥）5～10分后再計數。正常人心率范圍為60～100次/分，大多數在70～80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。

（2）心律 指心臟跳動的節律。正常的心跳節律是規整的，部分健康人尤其是兒童和青年有與呼吸有關的竇性心律不齊（一般無臨床意義），表現為吸氣時心率快而呼氣時心率慢。

聽診所能發現的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。期前收縮時可聞到在規整心跳的基礎上出現提早的心跳，此心跳的第一心音常增強，而其后的心跳間隙常延長。每次竇性心搏后都有一次期前體格檢查

15 / 29

收縮時聽診呈二聯律;每二次竇性搏后有一次期前收縮時，聽診則呈三聯律。心房顫動時心律完全不規則且第一心音強弱不等，并常有脈率少于心率的現象。

（3）心音 正常一次心搏的心音，在心音圖記錄可有四個成分，依次為第一、二、三和第四心音，臨床記錄中用S1 、S2 、S3 、S4 表示。聽診時一般只能聽到S1 和S2 ，部分兒童和青少年有S3 ，通常聽不到S4 ，如聽到第四心音，多數屬病理情況。

（4）異常心音 ①心音響度改變:心音的響度受一些生理或病理情況的影響可發生變化，如運動、情緒激動、發熱、貧血時心音可變響，而急性心肌梗死、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外的因素常可使心音減輕，如肥胖、肺氣腫、左側胸腔積液等。在某些病理情況下心音的響度改變只發生在第一心音或第二心音;②心音分裂

正常時左右心室的收縮舒張活動并不同步，左室略領先于右室，收縮期二尖瓣的關閉稍早于三尖瓣，而舒張期主動脈的關閉較肺動脈瓣稍早，一般情況下，這種差別人耳不能分辨，聽診時仍為單一的第一心音和第二心音。當這種不同步的時距加大（>0.04秒）時，即瓣膜關閉的時間差增加時可出現聽診的心音分裂;③音質改變 當音質如同，且心率較快，舒張期縮短而時限接近收縮期時，心音聽診如鐘擺狀，稱之鐘擺律，又叫胎心律。見于嚴重心肌病變時。

（5）額外心音 第一心音和第二心音外心音稱額外心音，可出現在收縮期或舒張期。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。舒張期額外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音和醫源性額外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的額外音）。

（6）心臟雜音 與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強度、持續時間較長的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對某些心臟病有重要診斷價值。

聽到一個雜音，應根據其出現的時間、起源的部位、傳導方向、性質、強度及與呼吸、體位變化的關系等來判斷它的臨床意義。

①收縮期雜音:出現收縮雜音的常見心臟病變（見表）

病 變 雜音特點 伴發表現 臨床意義

二尖瓣關部位:心尖部時間:第一心音常風濕性心體格檢查

16 / 29

閉不全

三尖瓣關閉不全

室間隔缺損

全收縮期傳導:左腋下強度:柔和至響亮。響亮時常伴震顫音調:中到高 性質:吹風樣影響因素:吸氣時雜音不增強

部位:胸骨左下緣

時間:全收縮期

傳導:胸骨右側和劍突區。可能到左鎖骨中線，但不到腋下

強度:變化不定

音調:中等

性質:吹風樣

影響因素:吸氣時雜音響度增強

部位:左第3、4和5肋間

時間:全收縮期

傳導:廣泛

強度:響亮，伴震顫

減弱，心尖部出現第二心音反映左室容量負荷增加，其他:左心室擴大的體征

有時可在胸骨左下緣聞及第三心音

其他:右心室擴大的體征

由于雜音響亮，第二心音常較模糊

可有肺動脈瓣第二音亢臟病、特發性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室內擴大等

右室衰竭、擴張，導致三尖瓣環的相對性擴大

先天性 體格檢查

17 / 29

音調:高

性質:常較粗糙

進

主動脈瓣部位:胸骨右緣第2主動脈瓣第風濕性心狹窄 肋間

時間:收縮中期

二音減弱，并臟病、先天延長，有時可性或退行傳導:頸部，有時可以有第二心性病變等

向胸骨左緣下端、心音的逆分裂;尖部傳導 先天性心臟強度:有時可響亮并病病人中可伴震顫

音調:中等

性質:粗糙

聽到收縮期的喀喇音

其他:左心室影響因素:坐位上身擴大的體征

前傾時明顯

肺動脈瓣部位:胸骨左緣第2肺動脈瓣第先天性多狹窄 肋間

時間:收縮中期

二音減弱，可見，多發生有明顯的第于兒童

傳導:響亮時，可傳二心音分裂，向左肩、左頸 在收縮早期強度，不定，響亮時可及喀喇音可伴震顫

音調:中等

其他:可有右心室擴大的體格檢查

18 / 29

性質:粗糙

體征

②舒張期雜音:舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見的有主動脈瓣關閉不全的舒張早期遞減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張早或晚期隆隆樣雜音（見表）。

病 變 雜音特點 伴發表現 臨床意義

主動脈瓣部位:胸骨左緣第2在反流嚴重時風濕性心關閉不全 和4肋間

時間:舒張早期

出現第三心音臟病、感染或第四心音 性心內膜傳導:心尖，可能傳脈壓增加并可炎、主動脈到胸骨右緣

音調:高

性質:吹風樣

聞及舒張期雜根部擴張音 的主動脈其他: 左心室瘤等

影響因素:坐位上擴大的體征、身前傾并呼氣后屏周圍血管體征

氣最清晰

二尖瓣狹部位:心尖部

窄

第一心音增風濕性心時間:舒張早期或強，在第二心臟病

晚期

傳導:較局限

強度:1～4級

音調:低

音后雜音前可

聞及開瓣音;

若有肺動脈高壓，可聞及肺影響因素:左側臥動脈瓣第二音體格檢查

19 / 29

位、呼氣末增強 增強并分裂。部分病人可有肺動脈瓣區舒張期雜音其他:有右心室擴大的體征，心影呈“梨形”

三尖瓣狹窄時，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見。

③連續性雜音:動脈導管未閉時，主動脈內的血壓無論在收縮期還是在舒張期都高于肺動脈，因此在心臟搏動的整個周期中，血液不斷從主動脈經過未閉的動脈導管注入肺動脈，產生湍流形成雜音。可在胸骨左緣第2肋間隙及其附近區域聽到一連續、粗糙類似機器轉動的聲音，又稱機器聲樣雜音。連續性雜音也見于動靜脈瘺。連續性雜音有別于同一瓣膜同時在收縮期和舒張期出現的雙期雜音，應注意加以區分。

（6）心包摩擦音 在心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產生一種音質粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。可出現在收縮期和舒張期，其發生與心臟活動有關，而與呼吸無關。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。

（六）血管檢查方法與主要內容

1.脈搏 動脈血管內的壓力隨著心臟節律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應地出現一次次的擴張和回縮，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。

檢查脈搏時，必須選擇較淺表的動脈，一般用橈動脈，在某些情況下需檢查頸動脈、股動脈、肱動脈、足背動脈甚至顳淺動脈、耳前動脈等。通常用示指、中指、無名指的指腹，平放于橈動脈的近手腕體格檢查

20 / 29

處，輕壓至感覺搏動最強。檢查時要注意兩側對比，必要時還要做上下肢脈搏對比。

（1）頻率 每分鐘脈搏搏動的速率稱為脈率。一般脈率與心率是一致的，因此可使心率增快的因素均可增加脈率，反之亦然。

（2）節律 脈搏的節律通常是心臟節律的反映。正常人的脈搏節律通常是規則的。如果節律不規則，則應注意與其相關病理狀況。

（3）強弱 脈搏的強弱或大小取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，與心搏量和脈壓有關。心搏量增加，周圍動脈的阻力較小時，脈搏強大，稱洪脈，反之，動搏弱小，稱為細脈或絲脈。

2.異常脈搏 臨床上常見的異常脈搏有以下幾種:

（1）水沖脈 脈搏驟起驟降，急促有力，多見于脈壓增大的情況下。檢查時，可緊握被檢查者手腕掌面，并將其的手臂高舉過頭，水沖脈可明顯觸知。常見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等疾病。

（2）交替脈 為一種節律正常而強弱交替出現的脈搏，這是由于心室的收縮強弱交替所引起。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。

（3）重搏脈 正常脈波在其下降期中有一重復上升的脈波，但較第一個波低，不能觸及。在肥厚型梗阻性心肌病等某些病理情況下，此波增高而可以觸及，稱為重搏脈。

（4）奇脈 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。常見于心臟壓塞或嚴重心包縮窄等疾病。

3.血管雜音 在主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等脈壓增大的情況下，可在股動脈和肱動脈處聽到槍擊音，加壓時，可聽到收縮期和舒張期聽到雙重雜音。在甲狀腺功能亢進時可在甲狀腺部位聽到病理性動脈雜音;在動靜脈瘺時，可在病變部位聽到連續性血管雜音;主動脈瓣狹窄時，可在右側頸動脈處聽到收縮期血管雜音;腎動脈狹窄時，可在腹部臍周、腰背部聽到收縮期血管雜音。

腹 部

腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側腹股溝韌帶和恥骨聯合，前面和側面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查應用視診、觸診、叩診及聽診四種方法，尤以觸診最為重要。

（一）腹部體表標志及分區 體格檢查

21 / 29

為了正確描寫體征的部位和范圍，常借助于腹部的天然體表標志人為地畫線將腹部劃分為幾個區。

1.腹部體表標志 常用腹部體表標志如下:

1）肋弓下緣 由第8～10肋軟骨連接形成的肋弓，肋弓下緣是腹部體表的上界。

2）胸骨劍突 是腹部體表的上界。

3）腹上角 兩側肋弓的交角。

4）臍 位于腹部中心，向后投影相當于第3～4腰椎之間。

5）骼前上棘 是骼嵴前方突出點，是腹部九區法的標志和骨髓穿刺的部位。

6）腹直肌外緣 相當于鎖骨中線在腹部的延續。

7）腹中線（腹白線） 為胸骨中線在腹部的延續。

8）腹股溝韌帶 是腹部體表的下界。

9）恥骨聯合 兩恥骨間的纖維軟骨連接，共同組成腹部體表下界。

10）肋脊角 兩側背部第12肋骨與脊柱的交角。

2.腹部分區 目前常用以下分法:

（1）四區法 通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區，即左、右上腹部和左右下腹部。

（2）九區法 由兩側肋弓下緣連線和兩側髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區。即左、右上腹部（季肋部）、左、右側腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。

（二）檢查方法與內容

1.視診 進行腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側，充分暴露腹部（從肋弓下緣、劍突至腹股溝韌帶和恥骨聯合）。室內必須溫暖，光線要充足，最好利用自然光線，因為在燈光下常不能辨別皮膚的某些變化，如皮膚黃染等。光源應從頭部或側面射來，這樣有利于觀察腹部表面隆起、凹陷、蠕動和搏動。檢查者應立于被檢查者的右側，自上而下進行全面觀察，有時檢查者需要將視線降低至腹平面，從側面呈切線方向觀察腹部細小征象。

腹部視診的主要內容有腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈和腹壁皮膚等。 體格檢查

22 / 29

1）腹部外形 應注意腹部外形是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷。

（1）正常腹部外形 在發育營養良好的青壯年和運動員平臥時，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時臍以下部分稍前凸。

（2）全腹膨隆 平臥時前腹壁明顯隆凸于肋緣與恥骨聯合的平面，稱為全腹膨隆。

全腹膨隆時，常需測量腹圍，觀察膨隆程度和變化。測量方法是讓被檢查者排尿后，取平臥位，用軟尺經臍繞腹一周，所測得周長即為腹圍，通常以厘米為單位。

（3）局部膨隆 腹腔內臟器腫大、腹內腫瘤、炎性包塊、胃或腸曲脹氣，局限性積液、腹壁上腫物等在病變處可見前腹壁局部隆起，稱為局部膨隆。應注意膨隆的部位、外形、是否隨呼吸或體位而移動、有無搏動等。

（4）全腹凹陷 仰臥位時見前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯合的平面稱腹部凹陷。

（5）局部凹陷 較少見，可見于腹壁疝（白線疝、臍疝、腹股溝疝或切口疝）和手術后腹壁瘢痕。

2.呼吸運動 正常人腹壁隨呼吸上下起伏，即為腹式呼吸運動。

3.腹壁靜脈 正常人腹壁皮下靜脈一般不能看見，在較消瘦或皮膚白皙的人常隱約可見。

4.腹壁皮膚 腹壁皮膚檢查包括有無皮疹，色素沉著，腹紋和瘢痕等。并描寫其所在部位。

2.觸診 觸診是腹部檢查的主要方法，為了達到滿意的腹部觸診，被檢查者應排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側，兩腿屈起稍分開，以使腹肌松弛，作張口平靜腹式呼吸，使膈下臟器隨呼吸上下移動。檢查者應位于其右側，檢查時手掌應保持溫暖。觸診一般先從健康部位或從左下腹部開始，循逆時針方向，由下而上，先左后右，逐步移向病變區域。并注意病變區與健康區進行比較，邊檢查邊觀察被檢查者的反應與表情。對精神緊張或有痛苦者，應給以安慰和解釋，亦可邊觸診邊與其交談，轉移其注意力而減少腹肌緊張以完成檢查。

1）觸診方法

（1）淺部觸診 檢查者將右手輕輕放在被檢查者的腹部，利用掌體格檢查

23 / 29

指關節和腕關節的協調動作，輕柔地進行滑動觸摸。

（2）深部觸診 可用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達到深部。深部觸診應使腹壁壓陷至少達2cm。當被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時，可用左手置于右手背部，兩手重疊同時用力加壓觸診。

①深部滑行觸診:檢查者以并攏的右手食、中、無名指末端逐漸觸向腹腔內臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下、左右的滑動觸摸，以探知臟器或包塊的形態和大小。

②雙手觸診:檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后腰部，并將檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時又使被檢查臟器或包塊更接近體表，以利于右手觸診。

③深壓觸診:用右手的示、中指逐漸深壓，以探測腹腔深在病變的部位，或確定腹腔壓痛點。

④沖擊觸診:又稱浮沉觸診法。檢查時右手第2～4指并攏，并彎曲成70～90角度，置放于腹壁上相應的部位，作數次急速而較有力沖擊動作，使腹水在臟器表面暫時移去，臟器隨之浮起，在沖擊時即會出現腹腔內臟器在指端浮沉的感覺，這種方法一般只用于大量腹水時肝、脾、腹腔包塊的觸診。

2）觸診內容

（1）腹壁觸診

①腹壁緊張度:正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。腹部病變者，全腹腹壁緊張度增加或局部腹壁緊張度增加，甚至出現板樣強直。

②充盈的腹壁靜脈檢查:有的被檢查者腹壁靜脈充盈或曲張，此時應檢查靜脈血的流向。

檢查腹壁靜脈的血流方向應選擇一段上下走行，沒有分支的靜脈，檢查者將一手的示指和中指并攏緊壓在該段靜脈上，然后將一手指沿靜脈向外推移，使兩手指間一段血管缺血坍陷，至一定距離后，放松這一手指，另一指仍緊壓不動，如這一段擠空靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指一端。再同法，放松另一手指，看靜脈充盈速度，即可看出血流方向。

③壓痛和反跳痛:正常人腹部觸壓時不引起疼痛，重壓時僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來自腹壁和腹腔內病變。檢查者用手觸診腹部出現壓痛后，手指仍壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后體格檢查

24 / 29

迅速將手抬起，如此時被檢查者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹腔內臟器的炎癥已累及腹膜壁層的征象，當突然抬手時腹膜被牽拉而引起劇烈疼痛。

（2）臟器觸診

①肝臟觸診:可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法:檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關節和腕關節自然伸直，使示指的橈側緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，自臍水平線或估計肝下緣的下方開始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動作密切配合，呼吸時腹壁松弛下陷，右手手指及時向腹深部加壓，吸氣時被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復進行，手指逐漸向肋緣方向移動，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法:檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸氣時擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運動，檢查者手指隨吸氣而更進一步屈曲指關節，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內容有肝臟的大小、質地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無壓痛、搏動、摩擦感和震顫。

②脾臟觸診:被檢查者取仰臥位，或右側臥位。仰臥位時被檢查者雙腿屈曲，取右側臥位時，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法時，檢查者的左手繞過被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進行檢查。鉤指觸診法:檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。

正常情況下脾不能觸及。內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。 體格檢查

25 / 29

觸及脾臟時要注意其大小、質地、表面、壓痛和摩擦感等。

脾腫大的描述:臨床實際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大;超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。

③膽囊觸診:可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法檢查。

檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢查者右肋下膽囊點處，其余四指平放于右胸壁，然后囑被檢查者緩慢深吸氣。在吸氣過程中，發炎的膽囊下移時碰到用手按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛征陽性，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征陽性。

④腎臟觸診:檢查腎臟一般采用雙手觸診法，被檢查者可取平臥位或立位。臥位時，觸診右腎，囑其兩腿屈曲，并做較深呼吸，檢查者立于其右側，以左手掌托住其右腰部，并向上推動，右手掌平放在上腹部腹直肌外緣，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。當被檢查者吸氣時，若能觸到光滑圓鈍的臟器可能為右腎下極。若用雙手夾持腎下極，被檢查者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時，左手越過被檢查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外緣，依前法雙手觸診左腎。如臥位未觸及腎，還可讓被檢查者站立床旁，檢查者位于其側面作雙手觸診。

④膀胱觸診:正常膀胱空虛時不易觸及，只有當積尿、充盈脹大時才可能觸及。檢查時一般采用單手滑行觸診法。被檢查者取仰臥屈膝位，檢查者用右手自臍開始向恥骨方向觸摸。

⑥腹部包塊觸診:除以上主要臟器觸診外，腹部還可能觸及一些包塊。包括腫大或移位的臟器，炎癥包塊，囊腫，腫大淋巴結以及腫瘤腫塊，腸內糞塊等。應注意鑒別，鑒別時應注意其位置、大小、形態、質地、移動度和有無搏動。

3.叩診

1）腹部叩診音 一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均呈鼓音。

2）肝及膽囊叩診 用間接叩診法確定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區向下叩向腹部。當由清音轉濁音時，即為肝上界，又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變為實音，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界體格檢查

26 / 29

與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9～11cm。

肝區叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區可有叩擊痛。

膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區有無叩擊痛，有叩擊痛時，是膽囊炎的重要體征。

3）脾臟叩診 如同肝叩診一樣采用間接叩診法。在左腋中線上，上肺區向下叩診，由清音轉為實音，即為脾所在。

4）胃泡鼓音區叩診 胃泡鼓音區位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣所致。檢查時在左鎖骨中線前胸下部，自上而下作間接叩診，由肺區清音變為鼓音，即為胃泡鼓音區的上界，再作水平方向叩診鼓音區大小。

5）腎臟叩診 被檢查者取坐位或側臥位，檢查者將左手掌平放于肋脊角處，右手握拳用尺側以輕到中等的力量叩擊左手背。

6）膀胱叩診 當膀胱觸診不滿意時，可用叩診來判斷膀胱膨脹的程度。一般由臍水平線叩向恥骨聯合。如發現由鼓音轉濁音，且濁音區一直延續到恥骨聯合上緣，并隱沒于其后，呈圓形濁音區，則可能為脹大的膀胱。

4.聽診 聽診時被檢查者取平臥位，檢查者將已溫暖的聽診器的胸件置腹壁上，有步驟地在腹部進行全面聽診，聽診主要內容有腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音及妊娠5個月以上的胎兒心音。

1）腸鳴音 腸鳴音的聽診應在觸診、叩診前進行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動發生變化。正常情況下，腸鳴音每分鐘4～5次，其聲響和音調變異較大，只有靠醫生的經驗來判定是否正常。腸鳴音每分鐘達10次以上，音調高亢響亮，稱腸鳴音活躍或亢進，如腸鳴音高亢呈叮當金屬聲，見于機械性腸梗阻。若持續聽診3～5分鐘內，未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。多見于麻痹性腸梗阻。

2）振水音 胃內有多量液體及氣體存留時可出現振水音。被檢查者取仰臥位，檢查者用一耳湊近上腹部，或用聽診器胸件置于上腹部，然后用稍彎曲的右手指連續而迅速地沖擊其上腹部，如能聽到氣、液撞擊的聲音，即為振水音。

3）血管雜音 腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中體格檢查

27 / 29

不應忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音的聽診主要在腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈處進行。

靜脈性雜音為連續的嗡鳴聲或“潺潺”聲，無收縮期與舒張期性質。常出現于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重處。此音提示門靜脈高壓時的側支循環形成。4）摩擦音 正常人腹部聽診不應聽到摩擦音。若聞摩擦音應注意其相關的病變。

淺反射

刺激不同部位的皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。臨床上常見的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。

腹壁反射 被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內輕劃腹壁。反射作用為該側腹肌收縮，臍孔略向刺激側偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節段。

深反射

指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為:（-）無反應;（+）遲鈍或減弱;（++）正常;（）亢進;（#）陣攣。

1） 肱二頭肌反射 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應肱二頭肌收縮，肘關節屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節段。

2） 膝反射 被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關節，使髖、膝關節屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側下肢髖、膝關節90度屈曲，對側被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節段。

3） 跟腱反射 被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關節屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關節過伸，輕叩跟腱。正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射孤中樞在骶髓1～2節段。

3.病理反射 指上運動神經元尤其是錐體束受損時，高級中樞對腦干和脊髓的抑制功能消弱，低級中樞功能過度釋放而出現的異常反射。 體格檢查

28 / 29

1）上肢病理反射

（1）霍夫曼征 檢查者左手持被檢者腕關節上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應為除中指外的其余四指輕微掌屈，多見于頸髓病變。

（2）握持反射:用手指輕撫被檢者手掌或指掌面，陽性反應為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強握放，有時伴有摸索反射。多見于對側運動前區病變。

2）下肢病理反射 雖然刺激方法不同，但是陽性結果表現一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開。

（1）Babinski征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。

（2）Chaddock征 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節處，陽性表現同Babimski征。

（3）Oppenheim征 檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現Babimski征。

（4）Gordon征 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babimski征。

（5）Gonda征 將手置于被檢查者足外側兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現同Babinski征。

以上5種體征臨床意義相同，以Babimski征價值最大

4.腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血和顱壓增高等病況。

1）頸強直 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動作檢查。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。

2）Kernig征 被檢者仰臥，一側髖關節屈成直角后，膝關節也在近乎直角狀態時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關節可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。

3）Brudzinski征 被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當頭部前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲體格檢查

29 / 29

則為陽性。

-