惡性淋巴瘤診斷和鑒別診斷

2023年12月13日發(作者：中國我愛你)

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惡性淋巴瘤診斷和鑒別診斷

出現淺表淋巴結腫大，長期不明原因的發熱、盜汗、體重下降等癥狀，或者出現發展迅速的面頸部腫脹、呼吸困難，經檢查可發現有縱隔或腹膜后淋巴結腫大等情況，應考慮到惡性淋巴瘤的診斷。

臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結腫大為首發表現的患者，有70-80%在初診時被診斷為淋巴結炎或淋巴結結核。惡性淋巴瘤應與下列疾病鑒別：淋巴結反應性增生、慢性淋巴結炎、淋巴結結核、傳染性單核細胞增多癥、結節病、假性淋巴瘤、巨大淋巴結增生、淋巴結轉移癌、淋巴細胞白血病等。以上各病與惡性淋巴瘤的臨床特點和實驗室檢查雖有許多不同之處,可進行鑒別診斷,但關鍵仍應盡可能早取得病理或細胞學證據,明確診斷。與這些疾病的鑒別最終應該依靠病理診斷。

惡性淋巴瘤完整的診斷應該包括病理檢查，分期檢查和預后評價。

1、病理檢查

確診惡性淋巴瘤必須依靠病理診斷，除了根據組織及細胞形態學特點，還要結合免疫組化檢查，有條件的還應進行細胞遺傳學檢測，目的是盡量明確病理類型，這將對制定治療計劃有著重要的指導意義（目前推薦采用2001年的WHO分類）。完整的淋巴結活檢是確診和進一步分型的首要方法，進行淋巴結活檢時要注意以下幾點：

（1）取表淺淋巴結活檢,要選擇腫大,而且有豐滿、質韌等淋巴瘤特點的淋巴結，最好完整切除，以便觀察到淋巴結結構，除非不得已，才做部分淋巴結切除活檢。

（2）盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結活檢，如滑車上淋巴結、腋下淋巴結、鎖骨上淋巴結、頦下淋巴結等，而頜下淋巴結腫大大多與口腔炎癥有關，腹股溝淋巴結腫大則與下肢感染有關，如足癬感染等。

（3）縱隔淋巴結腫大，特別是無淺表淋巴結腫大的病人，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開胸取活檢，因為縱隔淋巴結腫大，可為良性，也可為惡性。

（4）活檢術中，注意勿擠壓組織，以免影響診斷結果。

僅有結外部位受侵時也應盡量獲取到足夠的結外組織標本。例如胃的淋巴瘤胃鏡取活檢時需要深達粘膜下層，多點取材。中國生物治療網楊教授特別指出，肺癌的早期癥狀肺及腹腔等深部腫瘤可采用超聲或CT引導下的穿刺活檢。

針吸活檢對于淋巴瘤的診斷價值存在爭議，一方面，它具有很多優點，簡便、快速，損傷和花費少，對于淋巴瘤的初步診斷準確率可達70％以上。另一方面，因針吸活檢取到的細胞和組織太少，不能獲得組織結構的信息，雖勉強可以定性，也多不能進一步分型。針吸活檢對于亞型診斷的準確性有賴于不同的亞型，SLL/CLL、漿細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的準確率幾可達到100％，而邊緣帶B細胞淋巴瘤則不到30%。

2、分期檢查：惡性淋巴瘤，尤其是NHL，屬于全身性疾病，一旦經病理確診，應進行全身的全面檢查。這些檢查可了解深部病變的侵犯程度及范圍，對臨床分期、對制定治療計劃、判斷預后以及觀察臨床療效等，均能提供依據，是不可缺少的手段。廣州腫瘤醫院生物治療中心楊博士介紹，胃癌的早期癥狀詳問病史：特別要注意發熱的出現和持續時間、盜汗、過去6個月內無法解釋的體重下降超過10％。

（2）體格檢查：全面檢查，查清淺表淋巴結受侵范圍，評價一般狀況。

（3）實驗室檢查：全血細胞計數，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝腎功能檢查等

（4）影像學檢查：全面評價腫瘤侵犯范圍

1）常規查胸部X線平片，胸部、腹部和盆腔CT

2）有骨痛的病人選擇性地行骨掃描檢查 3）有頭頸部受侵的，行頭頸部CT

4）有胃腸道受侵的，行胃鏡、腸鏡和／或胃腸道造影

5）可疑有腦或脊椎受侵的，行腦或脊椎MRI檢查

6）有結外受侵的，需做該區域的CT或MRI檢查以確定局部的疾病范圍。

（5）骨髓活檢

（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睪丸、中樞神經系統受侵的，行腦脊液細胞學檢查。

3、預后評價：

應完善預后因素的檢查，在惡性淋巴瘤確診的同時進行預后評價，以指導治療策略的制定。

HL的預后不良因素為：年齡≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血紅蛋白<105g/L，99白細胞≥15×10/L，淋巴細胞計數<0.6×10/L或白細胞分類淋巴細胞<0.08。

NHL的國際預后指數（IPI）

危險因素* 所有患者： 年齡≥60歲

LDH＞正常

一般狀況（ECOG）≥2級

臨床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期

結外器官受侵數目＞1個

≤60歲的患者： LDH＞正常

一般狀況（ECOG）≥2級

臨床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期

*每項危險因素為1分

根據危險因素分為四組：

危險程度 危險因素得分

所有患者 ≤60歲的患者

低危組 0或1 0

低中危組 2 1

中高危組 3 2

高危組 4或5 3

以這些危險因素分析病人的完全緩解（CR）、無復發生存（RFS）和總生存（OS）時，發現他們的預后有很大差別。安徽濟民腫瘤醫院劉教授介紹低危組病人的CR率有87%，5年OS率為73%，而高危組病人只有44%和26%。在對較年輕病人的分析中，也觀察到了相似的情況，生存率的降低與不良因素的數量相關。

另外，濾泡性淋巴瘤的預后評價采用濾泡性淋巴瘤國際預后指數（FLIPI）評分。

濾泡淋巴瘤國際預后指數（FLIPI）：

危險因素* 年齡≥60歲

分期：III/IV期

血紅蛋白水平：<12g/L

LDH：不正常

淋巴結區：>4個

*每項危險因素為1分 根據危險因素分為三組：

預后分級

低危組

中危組

高危組

近年來隨著對惡性淋巴瘤分子生物學特征的研究不斷深入，對淋巴瘤預后的判斷已經不再局限于以IPI(國際預后指數)為代表的臨床特征，而是深入到了分子與基因的水平。例如彌漫性大B細胞淋巴瘤根據幾個特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表達,可以被分為預后明顯不同的兩個亞組：生發中心型和活化B細胞型，前者的預后明顯優于后者。

危險因素得分

0，1

2

3~5

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