淋巴結腫大如何鑒別與診斷?

2023年12月13日發(作者：拜年的作文)

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淋巴結腫大如何鑒別與診斷？

一感染性淋巴結腫大

（一）非特異性淋巴結炎

由局部組織的急慢性感染引起的相應引流區域的淋巴結腫大稱非特異性淋巴結炎。一般急性炎癥時腫大的淋巴結有疼痛及壓痛，表面光滑呈嚴格的局限性，有時可見淋巴管炎所致的“紅線”自原發病灶走向局部腫大的淋巴結，局部皮膚可有紅腫熱痛的炎癥表現，往往伴有發熱及白細胞增高，經治療后淋巴結常可縮小。慢性非特異性淋巴結炎常為相應區域的慢性炎癥的結果腫大的淋巴結硬度中等，常無局部紅腫熱痛的急性炎癥表現。

急性非特異性淋巴結炎的特點是：局部感染和相應區域的淋巴結腫大并存。如面部五官或頭顱的急性感染常引起頸部頜下、耳后、枕后等處的淋巴結腫大；軀干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窩淋巴結腫大；下肢及會陰部感染引起腹股溝淋巴結腫大。慢性非特異性淋巴結炎最常見的部位是頜下淋巴結，多見于過去有鼻咽喉或口腔感染者；其次是腹股溝淋巴結－由下肢及生殖器官的慢性炎癥所致。

（二）特異性感染性淋巴結腫大

1淋巴結結核 分為原發性和繼發性兩種：無其他原發結核病灶可尋者為原發性淋巴結結核；在胸肺腹或生殖器等病灶之后出現者為繼發性淋巴結結核。淋巴結結核最好發部位是頸淋巴結群，結核桿菌大多經扁桃體、齲齒侵入形成原發性淋巴結結核，少數繼發于肺或支氣管結核。頸部一側或雙側多個淋巴結腫大大小不等，初期腫硬無痛，進一步發展淋巴結，與皮膚及淋巴結之間相互粘連融合成團，形成不易移動的團塊，晚期干酪樣壞死，液化形成寒性膿腫進而破潰慢性潰瘍，瘦管形成愈合后留有瘢痕，較嚴重病例可有全身結核毒性癥狀，如低熱盜汗消瘦等。

2絲蟲性淋巴管炎和淋巴結炎 斑氏絲蟲和馬來絲蟲感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴結炎臨床癥狀根據病變部位而異最常見于腹股溝淋巴結若并發下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮腫診斷依靠居住流行區局部癥狀嗜酸性粒細胞增多夜間檢查外周血找到微絲蚴

3性病性淋巴結腫大

（1）軟下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血桿菌（軟性下疳鏈桿菌）引起的生殖器疼痛性潰瘍表面覆蓋綠色壞死滲出物一側或雙側腹股溝淋巴結腫大明顯疼痛及壓痛易化膿破潰潰瘍基底膿涂片或發炎淋巴結穿刺膿液涂片中可找到大量軟性下疳鏈桿菌

（2）性病性淋巴肉芽腫：由沙眼衣原體L1L2和L3血清型所致主要病變在淋巴組織起初在外生殖器肛門直腸等處可出現無痛小丘疹或潰瘍數日后即愈此后腹股溝淋巴結腫大疼痛破潰可出現多發瘺管女性的淋巴結病變多在直腸周圍后期淋巴結纖維化鑒別主要賴于病史病理及病原學檢查

（3）腹股溝肉芽腫：是肉芽腫杜諾凡（Dono-vania）桿菌引起的生殖器及附近部位的無痛性肉芽腫性潰瘍鑒別主要靠組織涂片找到（Dono-vania）小體

（4）梅毒性淋巴結腫大：感染梅毒3周左右在外生殖器出現硬性下疳之后1周左右常出現對稱性腹股溝淋巴結腫大質硬不紅不痛不融合不粘連診斷主要靠病史下瘡史皮疹及血清學檢查等

（5）艾滋病（AlDS）性淋巴結腫大：易出現致命性條件感染如卡氏肺梅子蟲肺炎病程中可并發腫瘤如Kaposi肉瘤有些人發展為慢性淋巴結綜合征表現為全身淋巴結腫大以腹股溝淋巴結腫大最為明顯診斷主要靠病史及血清學檢查

4蛇毒性淋巴結炎 被毒蛇咬傷除出現局部癥狀外往往還引起相應部位的淋巴管及淋巴結發炎診斷主要靠病史

（三）全身性感染引起的淋巴結腫大

很多全身感染性疾病都可致淋巴結腫大范圍一般較廣疼痛或壓痛可不明顯常伴有發熱肝脾腫大等常見的有如下幾種

1傳染性單核細胞增多癥 由EB病毒引起多見于青少年病程呈自限性一般1～2周主要表現為不規則發熱咽峽炎淋巴結肝脾腫大血中淋巴細胞增多并有異常淋巴細胞出現血清嗜異性凝集試驗陽性。

2風疹 風疹病毒引起的常見呼吸道傳染病多見于小兒淋巴結腫大與皮疹同時出現具有診斷意義發熱1～2后皮疹迅速布滿軀干及四肢手掌及足底常無疹淋巴結腫大最常見于耳后枕骨下頸后部為其特征皮疹一般持續3 d后消退腫大的淋巴結常需數周后才能完全恢復 。

3麻疹多見于小兒起初有發熱及上呼道卡他癥狀麻疹部膜斑（Koplik spots）為本病早期特征發熱3～5d出疹手心足底亦有疹出疹時全身淋巴結肝牌可腫大 。

4貓抓病 主要通過貓的抓咬所致的急性傳染病以往認為是一種病毒目前更傾向于為一種細小多形性革蘭陰性桿菌所致被抓處皮膚可見皰疹膿瘤結痂或小潰瘍形成可有數周的微熱抓傷后1－2周相應引流區域淋巴結腫大有壓痛有的淋巴結可化膿特異性抗原皮內試驗陽性膿液細菌培養陰性飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌 。

5恙蟲病 為恙蟲病立克次體感染傳播媒介恙螨幼蟲叮咬處出現丘疹成水瘡后破裂中央壞死結褐色痂稱焦癡焦痂附近淋巴結腫大壓痛不化膿全身淺表淋巴結輕度腫大皮疹常于第5～7d出現斑疹或斑丘疹胸背腹部較多部分病例可有肝脾腫大自然病程3周左右外斐反應Oxk株陽性可確診。

6布氏桿菌病 有長期發熱多呈弛張熱部分呈波浪型最具特殊性多個關節酸痛睪丸炎出汗多有病牛羊接觸史血清凝集試驗有助于診斷。

7腺鼠疫 淋巴結腫大為流行時最先出現的病變腹股溝淋巴結最先累及依次為腋下頸部淋巴結常有較重的全身癥狀淋巴結腫痛可軟化化膿破潰膿液中找到鼠疫桿菌可確診。

8猩紅熱淋巴結腫大多在頸部及頜下全身皮膚呈猩紅色斑疹并在消退后脫屑有草莓舌咽峽炎咽拭培養常有乙型A組鏈球菌生長。

9鉤端螺旋體病 常有腳腸肌疼痛及壓痛咯血黃疽局部淋巴結腫大占20%全身淋巴結腫大15%最常見為腹股溝淋巴結其次為腋窩淋巴結鉤端螺旋體凝集溶解試驗超過1:400效價為陽性有較高特異性和靈敏性。

10鼠咬熱 由鼠類咬傷所至的急性傳染病病原為小螺菌所至者出現高熱局部硬結性潰瘍局部淋巴結腫大有壓痛皮疹等。

11弓形蟲病 又稱弓形體病為人獸共患疾病弓形蟲為孢子綱球蟲目原蟲其終宿主為貓及貓科動物鳥類哺乳類動物及人為中間宿主人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關病情輕重不一局限性者以淋巴結炎為最多見常累及頸及腋下淋巴結大小不一無壓痛常伴低熱等全身癥狀確診有賴于病原及免疫學檢查。

12兔熱病 是土拉桿菌所致的急性傳染病主要表現發熱皮膚潰瘍局部淋巴結腫一大呼吸道癥狀眼結膜充血等有野兔接觸史或昆蟲叮咬史確診有待于細菌分離和陽性免疫反應。

13黑熱病 患者有高熱肝脾淋巴結腫大貧血白細胞減少骨髓中可找到利什曼小體。

腫瘤性腫大

1白血病 白血病常有淋巴結腫大但其腫大的程度對各型白血病并無鑒別意義一般說來急性或慢性淋巴細胞性白血病時淋巴結腫大較明顯急性非淋巴細胞白血病和慢性粒細胞性白血病也可有淋巴結腫大但其部位數目均不如淋巴細胞白血病那樣廣泛和明顯根據血和骨髓中細胞類型及原始細胞的特征和細胞化學染色等可資鑒別慢性粒細胞性白血病以巨脾和白細胞總數明顯升高為特征外周血中大多為幼稚和成熟中性粒細胞可與慢性淋巴細胞性白血病鑒別后者淋巴結可腫大并粘連成團塊此時質硬但無壓痛肝脾腫大也常很明顯血象及骨髓象檢查可資鑒別。

2惡性淋巴瘤 分為Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤兩類二者均以慢性進行性無痛性淋巴結腫大為特征于頸部鎖骨上窩或腋下者易早期發現；于胸部腹部者在未出現壓迫癥狀之前不易早期發現腫大的淋巴結早期較軟能活動無壓痛增大迅速時則質較硬可有輕壓痛有時腫大的淋巴結可暫時自行縮小易誤診為淋巴結炎晚期除廣泛的淋巴結腫大外還有肝硬腫大及全身毒性癥狀診斷主要靠淋巴結針吸活檢或淋巴結活檢表現為正常淋巴結構被破壞Hodgkin病表現為細胞多形性及特征性Reed－sternberg（R-S）細胞（鏡影細胞）；非Hodgkin淋巴瘤表現為單一形態的瘤細胞或淋巴組織細胞無R-S細胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此時和淋巴細胞性白血病很難鑒別。

3漿細胞瘤 （1）多發性骨髓瘤：為漿細胞異常增殖的惡性腫瘤多見于40歲以上中老年臨床主要表現為骨痛病理性骨折貧順免疫球蛋白異常診斷主要為三個方面：①骨骼有溶骨性損害；②骨髓中異常漿細胞（骨髓瘤細胞）浸潤大于10%；③血或尿中出現大量M蛋白多發性骨髓瘤常有髓外浸潤而引起淋巴結腫大骨髓瘤晚期可在血中大量出現骨髓瘤細胞常>20%絕對值>2.0×109/L稱為漿細胞白血病。

（2）原發性巨球蛋白血癥：為分泌大量IgM的漿細胞樣淋巴細胞惡性增生性疾病發病年齡多在50歲以上臨床表現為貧血出血肝脾淋巴結腫大及由于血黏度增高引起的神經癥狀視力障礙雷諾現象血管栓塞癥狀等血清電泳出現M成分免疫電泳證實為單克隆IgG骨髓中有典型的漿細胞樣淋巴細胞浸潤可以確診。

（3）重鏈病：為一類漿細胞或異常淋巴細胞惡性增生并產生大量單克隆重鏈和重鏈片段的疾病發病多在40歲以上臨床表現各異但多有淋巴結腫大持續蛋白尿無骨骼損害征診斷主要靠血清免疫電泳及有關物理化學特性而定。

4組織細胞增多癥。

（1）惡性組織細胞病（惡組）：常表現為高熱貧血出血淋巴結肝脾腫大全血細胞減少全身衰竭診斷主要靠反復骨髓涂片及淋巴結活檢尋找形態各異的異常組織細胞和多核巨噬細胞該病應與反應性組織細胞增多相鑒別后者為數量增多而形態正常的組織細胞。

（2）組織細胞增生癥X：又稱朗格罕（Lange-rhan）組織細胞增多癥為一組少見的病因不明的病理上主要以分化較好的組織細胞增生為特征的疾病病變累及肝脾淋巴結肺骨髓皮膚等又根據細胞分化程度分為三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1歲以內發病高熱紅色斑丘疹呼吸道癥狀肝脾淋巴結腫大為主要表現；②韓一雪一柯（Hand－Schuller-Christian）病多見于兒童及青年顱骨缺損突眼和尿崩癥為三大特征；③骨嗜酸性肉芽腫多見于兒童以長骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現本癥診斷及分型要根據臨床放射及病理檢查綜合考慮有條件證實組織細胞為朗格罕細胞則診斷更為確切。

變態反應性淋巴結腫大 1反應性淋巴結炎 某些藥物或生物制品可引起機體發熱皮疹淋巴結腫大等由普通化學藥物引起者稱藥物熱如胼屈嗪甲基多巴異煙肼苯妥英鈉等各種疫苗等生物制品引起者稱血清病 。

2成人Sail病 成人患少年型類風濕性關節炎主要表現為寒戰高熱淋巴結肝脾可輕度腫大并有一過性紅色斑丘疹而肌肉及關節痛并不明顯少數可并發多發性漿膜炎（心包炎胸膜炎等）白細胞增多中性粒細胞為主血沉快但找不到明顯感染灶查血中類風濕因子抗核抗體狼瘡細胞等均陰性抗生素治療無效大量水楊酸治療或并用腎上腺皮質激素治療有較好效果除個別患者數年后可發生關節畸形外其余多數預后良好但可復發。

3變應性亞敗血癥又稱做Wissler-Fanconi綜合征多見于兒童主要表現為長期反復發熱反復發作的一過性多形性皮疹及關節癥狀淋巴結肝脾腫大白細胞增高血沉快臨床上類似敗血癥但血骨髓培養陰性抗生素治療無效而皮質激素有效診斷本病須排除敗血癥風濕熱及類風濕性關節炎本癥與成人Still病的區別在于本病多見于兒童關節癥狀輕很少引起關節畸形。

4急性壞死增生性淋巴結病 青少年多見主要表現為高熱頸腋下肺門等處淋巴結腫大淺表淋巴結有壓痛一過性白細胞減少抗生素治療無效皮質激素治療有效病理檢查示淋巴結廣泛凝固性壞死周圍有反應性組織細胞增生無中性粒細胞浸潤預后良好。

5系統性紅斑狼瘡（SLE） 多見于中青年女性有長期不規則發熱典型皮疹關節癥狀多器官損害癥狀白細胞降低免疫學異常等部分病例伴局部或全身淋巴結腫大。

其他淋巴結腫大

1.結節病 為病因不明的多系統肉芽腫性疾病淋巴結腫大可達核桃大小質硬不粘連腫大的淋巴結可在頸部滑車上腋窩并易侵犯深部淋巴結x線可顯示結節樣肺泡炎肺門及縱隔淋巴結腫大皮膚Kveim試驗陽性結核菌素皮試陰性此點可與肺門淋巴結結核及淋巴瘤鑒別淋巴結活檢示上皮樣細胞肉芽腫但無干酪樣變

2.脂肪沉積病 常見的有Niemann－Pick病Gaucher病多發于嬰兒及兒童兩種病臨床很相似均有原因不明的肝脾淋巴結腫大骨損害神經系統癥狀全血細胞減少診斷及鑒別主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫細胞（Niemann－pick細胞）和蔥皮樣細胞（Gau－cher細胞）后者亦可在慢性粒細胞性白血病hodgkin病及多發性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖腦苷脂酶此點可資鑒別。

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