手術知情同意書腱鞘囊腫

2023年12月22日發(作者：好威武支持有希望)

手術知情同意書

姓名 性別 年齡 科別 病區 床號 住院病歷號

術前診斷：

患者因患 疾病，需行 手術治療。本醫師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優、缺點。經向患方充分告知，醫患達成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關系及個體差異，依據現有醫學科學技術的條件，施行該手術可能出現無法預料或者不能防范的不良后果和醫療風險。本醫師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發生所述情況，可能加重原有病情、出現新的病變（損害）甚至危到生命，醫務人員將按醫療原則予以盡力搶救，但仍可能產生不良后果。是否同意手術，請書面表明意愿并簽字。

手術者簽名：

經治醫師簽名：

年 月 日 時 分

本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，在貴院治療。經醫師向我說明各種治療方案的優、缺點后，我選擇手術治療。對醫師以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔上述風險，同意醫師實施上述手術方案，同時授權委托醫師根據手術中病情判斷和患者利益，調整手術方案，并授權委托醫師對已切除的器官、組織進行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議。

患者（代理人）簽名：

患者近親屬簽名：

與患者的關系：

年 月 日 時 分

本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。經醫師向我交代各種治療方案及替代方案的優、缺點后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共

條告知內容，并充分理解拒絕手術的風險，仍決定拒絕接受上述手術治療并承擔相應后果。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議。

患者（代理人）簽名：

患者近親屬簽名：

與患者的關系：

年 月 日 時 分

手術不良后果及醫療風險告知內容

手術前準備、手術中及手術后可能出現的并發癥及不良后果告知（談話）的基本內容列如下：

1、麻醉意外，過敏、呼吸心跳驟停。

2、術中可能大出血危及生命；術中可能發生創傷性休克、失血性休克、輸血導致過敏性休克、嚴重者危及生命。

3、術中因其他的病變或損傷，及時與家屬聯系，作相應處理；

4、術中可因病變的性質放棄手術。如不能耐受麻醉及手術。

5、術后可能發生并發癥，如傷口感染、敗血癥、術后出血等，輕則傷口延期愈合，重則危及生命。

6、術后可能發生肺部感染，泌尿系感染，應激性潰瘍（胃腸粘膜廣泛出血）等。術中可能發生空氣栓塞，術后可能發生腹腔靜脈及四肢深靜脈血栓，可能致腹部癥狀及肢體癥狀，血栓脫落可能栓塞重要器官而危及生命。

7、術中術后可能誘發隱匿性疾病（如心腦血管意外）；術中術后發生其他無法預料和避免的意外情況。以上情況嚴重時可能致多器官功能衰竭甚至危及生命。

8、術后切口可能發生液化、感染、積液、積血、裂開需長期換藥甚至再次縫合，術后切口周圍麻木、疼痛可能，疤痕形成影響美觀。

9、術后應該嚴格遵循醫囑。

10、術后切除標本需送病檢，根據病檢結果決定下一步治療。

11、術后極易復發，可能需要多次反復手術治療。

12、術中可能損傷重要的神經產生相應的癥狀需要治療。

13、術中可能損傷周圍的血管、出現相應的癥狀需對癥處理。

14、術后嚴格遵循醫囑。

15、如病變涉及關節腔，術后可能反復流關節液，需引流及關節外固定。

以上情況醫生已詳細告知，我已經理解并愿意承擔手術風險，同意手術。

簽字：

時間： 年 月 日 時 分