上海市醫療保險事業管理中心關于印發《上海市基本醫療保險定點醫_百

2024年2月14日發(作者：行政單位會計準則)

上海市醫療保險事業管理中心關于印發《上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則(試行)》的通知

【法規類別】保險綜合規定衛生機構與人員

【發文字號】滬醫保中心[2016]60號

【發布部門】上海市醫療保險事業管理中心

【發布日期】2016.07.13

【實施日期】2016.07.13

【時效性】現行有效

【效力級別】地方規范性文件

上海市醫療保險事業管理中心關于印發《上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則（試行）》的通知

（滬醫保中心〔2016〕60號）

各區縣醫療保險事務中心、各定點醫療機構：

根據《上海市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（滬人社醫監發〔2016〕32號）文件精神，為加強和完善基本醫療保險協議管理有關工作，現將《上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則（試行）》印發給你們，請遵照執行。

特此通知

附件：上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則（試行）

上海市醫療保險事業管理中心

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2016年7月13日

附件

上海市基本醫療保險定點醫療機構協議管理實施細則（試行）

第一條 為規范本市定點醫療機構協議管理程序，根據《上海市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》及國家和本市醫保相關政策規定，制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用于本市定點醫療機構的協議約定、調整以及相關醫保協議管理活動。

第三條 上海市醫療保險事業管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）負責全市定點醫療機構協議管理和經辦工作。

區縣醫療保險事務中心（以下簡稱“區縣醫保中心”）負責轄區內定點醫療機構協議管理的具體工作及其他相關經辦工作。

第四條 申請醫保定點的醫療機構應遞交以下材料：

（一）《定點醫療機構申請表》（附件1）；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本復印件；

（三）醫療機構設置批復文件、等級評審文件或衛生行政部門出具的相當等級證明材料復印件；

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（四）科室設置名冊；

（五）貴重醫療設備清單；

（六）醫用房屋的產權證明或租賃合同及復印件；

（七）醫療機構所處位置地理分布圖；

（八）國家級或市級重點學科證明、學科特色或表彰材料；

（九）醫療機構承諾書（附件2）；

（十）《中華人民共和國組織機構代碼證》或《營業執照》；

（十一）其他材料。

第五條 申請醫保定點的醫療機構，應向所在區縣醫保中心遞交書面申請材料。區縣醫保中心應在指定窗口安排人員負責受理。

第六條 區縣醫保中心收到申請材料后，應當對申請材料進行初審。申請材料不齊全或不符合法定形式的，區縣醫保中心應一次性告知申請醫療機構須補正的全部材料。申請醫療機構應當在10個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請。申請材料齊全且符合法定形式的，區縣醫保中心應做出受理決定并告知申請醫療機構，原則上在受理之日起的15個工作日內組織工作小組進行實地評估。評估完成后將初評結果及相關材料上報市醫保中心。

第七條 市醫保中心定期對區縣醫保中心上報材料組織開展評估審定工作。

第八條 對于評估審定擬納入醫保定點的醫療機構，由市醫保中心進行定點服務協議的協商談判。經協商一致擬簽訂定點服務協議的醫療機構，由區縣醫保中心通知做好簽約

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相關準備工作。

醫療機構完成簽約準備后，告知所在區縣醫保中心。區縣醫保中心原則上應在5個工作日內組織工作小組進行實地驗收，并將驗收結果上報市醫保中心。對于通過驗收的醫療機構，市醫保中心應在5個工作日內與其完成定點服務協議簽訂工作，并頒發統一監制的“上海市基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第九條 定點服務協議應包括醫保管理的相關要求、醫療服務管理的要求和自身職責、醫保結算的對象及要求、醫保結算范圍、醫保結算等級、醫保收費管理的要求及相關約定、醫保費用結算的日對帳及審核管理要求、醫保信息系統的管理要求、醫保監督管理的相關要求、違約責任及處理等內容。

第十條 定點服務協議有效期一般為2年。對于市醫保中心和定點醫療機構基本權利和義務、醫療服務、藥品和醫用材料范圍和價格、付費方式、付費辦法和標準等內容可在協議中約定。

第十一條 對簽訂定點服務協議的定點醫療機構，市醫保中心應當向社會公布名單，并報市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）備案。

第十二條 定點醫療機構合并或機構性質、執業地址、核定床位數等經衛生計生行政部門批準同意變更的，定點醫療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本細則第四條規定的有關資料，向所在區縣醫保中心提交《上海市基本醫療保險定點醫療機構信息內容變更申請表》（附件3）。

經衛生計生行政部門批準同意變更單位名稱、法人代表等的定點醫療機構，應自批準

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之日起15個工作日內向所在區縣醫保中心提交《上海市基本醫療保險定點醫療機構信息內容變更申請表》。區縣醫保中心核實后，辦理變更登記手續并報市醫保中心備案。

第十三條 市醫保中心應對定點醫療機構履約情況進行管理并開展日常考核。協議期滿時，對于考核合格的定點醫療機構與其續簽定點服務協議；考核不合格的不予續簽，并收回“上海市基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十四條 在定點服務協議期間內，任何一方經核實違反協議中約定的有關解除協議條款，對方均有權提出解除協議。

對違反《社會保險法 》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法 》等的相關規定，被市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）做出中止醫保結算關系或取消醫保定點資格決定的定點醫療機構，市醫保中心應根據處理決定，與其中止或解除定點服務協議。

第十五條 對解除協議的定點醫療機構，市醫保中心應停止與其結算醫保費用，報市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）備案，并向社會公布。

第十六條 本細則自發布之日起施行。

附件1

定點醫療機構申請表 No：

機構名稱

機構地址

機構分類

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□主體□分支機構□執業點□村衛生室

分支機構對應

主體名稱

第二名稱

機構等級

郵政編碼

組織機構代碼

所在區縣

法定代表人

主管行政部門

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