針?biāo)幗Y(jié)合,內(nèi)外同治,增效減毒——訪南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)

2024年3月5日發(fā)(作者：創(chuàng)業(yè)交流)

針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外同治，增效減毒——訪南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任徐斌教授徐斌，南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，兼任中國針灸學(xué)會(huì)針灸臨床分會(huì)主任委員。全國百名杰出青年中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)才，國家中醫(yī)藥局十一五重點(diǎn)學(xué)科針灸學(xué)科帶頭人，江蘇省高校青藍(lán)工程科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)——針?biāo)幗Y(jié)合團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。先后主持973課題1項(xiàng)，主要參加2項(xiàng)，主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目4項(xiàng)，主要參與者（第2）2項(xiàng)。發(fā)表論文論著321篇，2項(xiàng)成果獲省部級(jí)二等獎(jiǎng)。主編十二五、十三五、十四五行業(yè)規(guī)劃教材《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》，主編十三五研究生教材《針灸醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》。記者：徐教授，針灸和中藥方劑是中醫(yī)治療疾病的常用手段，針?biāo)幗Y(jié)合，自古有之，扁鵲、張仲景、華佗等都是針?biāo)幗Y(jié)合的名醫(yī)圣手，您作為南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，研究針?biāo)幗Y(jié)合多年，請(qǐng)問針和藥的理法有何異同？徐教授：謝謝《世界中醫(yī)藥》雜志對(duì)本領(lǐng)域的關(guān)注。關(guān)于針和藥的理法有何異同問題，我想從3個(gè)方面分析。首先，一般認(rèn)為在治療方法上，針灸與藥物在使用方法和干預(yù)途徑方面存在明顯的不同，即針灸通過刺激體表腧穴治療病癥，中藥方劑通過內(nèi)服進(jìn)入體內(nèi)治療病癥。我認(rèn)為這里需要注意，從體表干預(yù)不僅只治療體表病癥也可以治療內(nèi)部病癥，從內(nèi)部治療也不僅只治療臟腑病癥也可以治療體表病癥，不能片面地理解。人們經(jīng)常將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“毒藥治其內(nèi)，針石治其外”的經(jīng)典論述，理解為針灸只治療軀體病、藥物只治療臟腑病，這在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代可能是正確的，但從后世的發(fā)展分析，我們認(rèn)為更應(yīng)該理解為“針灸從外治病、藥物從內(nèi)治病”；近現(xiàn)代的典型代表可見承淡安先生的《傷寒論新注》（附針灸治療法），該書在傷寒各適用針灸治療的條目下均加入了針灸治療方案，即“方能治者針亦能治”；另一部是楊長森的《針灸中藥臨床學(xué)》，將高等醫(yī)學(xué)院校試用教材《針灸治療學(xué)》的疾病治療中增加了方劑，即“針能治者藥亦能治”，構(gòu)建了“理、法、方、穴、藥”的知識(shí)體系。其次，一般認(rèn)為在理論上，指導(dǎo)針灸治療病癥的主要是經(jīng)絡(luò)腧穴理論，指導(dǎo)中藥治療病癥的主要是臟腑和藥性理論。然而，經(jīng)絡(luò)臟腑本是一體的，腧穴通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系于臟腑（有一種常見的錯(cuò)誤理解，經(jīng)絡(luò)就是一條線，而忽略了臟腑本身就是經(jīng)脈的一部分），目前，一些學(xué)者片面強(qiáng)調(diào)“經(jīng)絡(luò)辨證”中“辨別軀體疾病部位”特性，而忽視其“辨別臟腑”的內(nèi)涵，使“經(jīng)絡(luò)辨證”成為針灸專有的方法，這是要不得的。藥物通過“歸經(jīng)”又與經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生了聯(lián)系，從而應(yīng)用經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)臨床用藥。這里面有很多值得討論的問題。其實(shí)，我更想指出的是：針、藥在治療理論范式上最大的不同，可能是中藥以“辨證論治”為主，針灸以“辨癥論治”為主。承淡安在用針灸注解《傷寒論》是特別指出“方有‘桂枝湯’‘麻黃湯’等，而針灸法不能以某某幾個(gè)穴代‘桂枝湯’，或某某幾個(gè)穴代‘麻黃湯’。‘針’與‘灸’之取穴，概以癥狀為定則，若某穴代某藥，則根本不可能也”，即針灸是“辨癥論治”，強(qiáng)調(diào)了針?biāo)幹委熇碚摰牟町悺＞C上，針灸與藥物在治療方法上是不同的，在理論上，均基于中醫(yī)學(xué)基本理論但又因治療方法的差異發(fā)展出各有特色的理論，因?yàn)椴煌庞辛恕搬標(biāo)幭囗殹薄搬標(biāo)幗Y(jié)合”的經(jīng)典概念。第三，一般認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合的學(xué)術(shù)思想古已有之，但我們認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合同時(shí)治療（即現(xiàn)代意義上的針?biāo)幗Y(jié)合）可能并不是古代醫(yī)療的主要治療策略。《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代實(shí)際上是“針?biāo)幏种巍睘橹鞯模硇杂^點(diǎn)有“雜合以治，各得其所宜（《素問·異法方宜論》）”“今世治病，毒藥治其內(nèi)，針石治其外”（《素問·移精變氣論》）”等，強(qiáng)調(diào)的是針灸與藥物各有其適應(yīng)癥，而不是針灸結(jié)合同時(shí)治療；更有甚者，《史記·秦始皇本紀(jì)》載“秦法，不可兼方，不驗(yàn)，輒死”——即醫(yī)生治療疾徐斌教授

病時(shí)不可以兼用兩種方法，如果使用不當(dāng)，會(huì)受到法律的嚴(yán)懲。我們對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文進(jìn)行了檢索，真正的針?biāo)幫瑫r(shí)治療疾病的論述只有6條。1）“調(diào)食和藥，治在下俞”（《素問·經(jīng)脈別論》）；2）“可灸可藥”（《素問·玉機(jī)真藏論》）；3）“數(shù)刺其俞而藥之”（《素問·骨空論》）；4）“飲閉藥，方刺之時(shí)徒飲之”（《靈樞·四時(shí)氣》），5）“代則取血絡(luò)且飲藥；……緊則灸刺且飲藥”（《靈樞·禁服》）；6）“先飲利藥，……，刺足內(nèi)踝之下，然骨之前，血脈出血”（《素問·繆刺論》）。《傷寒論》中的針?biāo)幗Y(jié)合思想也常被當(dāng)代強(qiáng)調(diào)，但《傷寒論》中針/灸與藥結(jié)合相關(guān)的條文僅有6條，6條中有4條是應(yīng)用藥物解決針灸療法（燒針為主）出現(xiàn)的不良反應(yīng)的（第11、112、118、231條），僅2條（第24、304條）符合現(xiàn)代意義的針?biāo)幗Y(jié)合，《傷寒論》涉及的有名腧穴也僅8個(gè)（期門、巨闕、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎第一間、肺俞、肝俞、關(guān)元）。由此可見，至少在漢代及以前針?biāo)幗Y(jié)合同時(shí)治療可能并非重要的治療方案，但其確立的“針?biāo)幗Y(jié)合思想”對(duì)后世的影響是重要的：針灸、藥物各有其適應(yīng)癥，臨床醫(yī)生要根據(jù)具體疾病的特點(diǎn)，分別采用針灸、藥物進(jìn)行治療；如，明代楊繼洲認(rèn)為“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及，在腠理，非熨焫不能以達(dá)”（《針灸大成》）；清代徐靈胎認(rèn)為“凡屬形體之疾，當(dāng)外治，不明外治之法，服藥雖中病，僅得醫(yī)術(shù)之半耳”（《續(xù)名醫(yī)類案》）。記者：徐教授，請(qǐng)問在臨證過程中應(yīng)如何運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合？要注意哪些問題？徐教授：我認(rèn)為基本思路應(yīng)該是“針能治的針治、藥能治的藥治，針灸、藥物單獨(dú)治療效果不好或不良反應(yīng)明顯時(shí)進(jìn)行針?biāo)幗Y(jié)合治療”。我在本專欄的綜述“針?biāo)幗Y(jié)合的科學(xué)基礎(chǔ)及基本原則”中提出了四項(xiàng)原則：即增效原則、協(xié)同原則、量效原則、時(shí)空原則，可供借鑒，在此不展開討論。需要注意的第一點(diǎn)是不能隨意結(jié)合。盡管在我們的常識(shí)中針灸是沒有不良反應(yīng)的，但疼痛相關(guān)的研究表明，一些藥物與針灸結(jié)合不會(huì)增效，一些藥甚至可能降低針灸的效應(yīng)，所以針?biāo)幗Y(jié)合時(shí)，不僅要明確針灸治療的機(jī)制還需要明確藥物作用的機(jī)制，不能隨意結(jié)合；中藥與針灸結(jié)合是否有這樣的特點(diǎn)？還需要在臨床實(shí)踐中注意觀察。需要注意的第二點(diǎn)是要注意針?biāo)幗Y(jié)合的治療時(shí)機(jī)。目前的研究表明先針后藥（古代經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)）、或針灸預(yù)處理有更好的療效（麻醉臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)）。然而，提前多長時(shí)間針灸還沒有更明確的界定（針?biāo)帍?fù)合麻醉時(shí)，手術(shù)前半小時(shí)電針效應(yīng)最好），這需要根據(jù)藥物的體內(nèi)過程、藥物總的服用周期、針灸治療是否能夠及時(shí)實(shí)行等進(jìn)一步探索。記者：徐教授，請(qǐng)問相對(duì)于單純使用針灸和藥物治療，針?biāo)幗Y(jié)合有哪些優(yōu)勢(shì)？。一是增效，這既是針?biāo)幗Y(jié)合的最終目標(biāo)也是其最大的徐教授：我將針?biāo)幗Y(jié)合的優(yōu)勢(shì)歸納為“增效減毒、節(jié)約資源”優(yōu)勢(shì)。與藥物“借外力于自固”的特性不同，針灸主要是通過誘導(dǎo)機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制實(shí)現(xiàn)疾病愈合的，這也是“針灸”“治本”特性的體現(xiàn)。盡可能調(diào)動(dòng)體內(nèi)、外積極因素促進(jìn)機(jī)體愈合——增效，已經(jīng)有很多論述，不再展開。二是解毒，這是針灸被主流西醫(yī)重視的最主要原因。2017年《自然》討論針刺減輕化療藥所致疼痛的焦點(diǎn)新聞中，有專家甚至提出“將針灸納入主流醫(yī)療保健，而不是將其交給獨(dú)立的、或許不受監(jiān)管的針灸醫(yī)生，可以將把權(quán)力交給不科學(xué)的從業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。這就是為什么我們（主流的西醫(yī)）需要引入針刺”。西醫(yī)臨床多數(shù)藥物均具有一定的不良反應(yīng)，而用藥物去解決這些

不利效應(yīng)的時(shí)候，又會(huì)因藥物相互作用有許多禁忌，因此用不會(huì)產(chǎn)生化學(xué)性質(zhì)的不良反應(yīng)的針灸解決這些不利效應(yīng)，就有可能成為一種必然的選擇；美國癌癥研究會(huì)已經(jīng)在著手進(jìn)行針?biāo)幗Y(jié)合減少化療藥不良反應(yīng)的相關(guān)臨床路徑的研制，以指導(dǎo)針灸在癌癥連續(xù)干預(yù)過程中與常規(guī)治療的整合。三是節(jié)約資源。這里的節(jié)約資源有3個(gè)方面的含義，1）針?biāo)幗Y(jié)合治療后，患者具體疾病的直接治療成本會(huì)減少，中國臺(tái)灣一項(xiàng)為期10年的隊(duì)列研究表明，在接受針灸治療的偏頭痛患者中，急診和住院治療的醫(yī)療支出顯著低于未經(jīng)針灸治療的患者，認(rèn)為對(duì)于衛(wèi)生政策制定者而言，鼓勵(lì)針灸和西藥相結(jié)合治療偏頭痛患者具有成本效益；2）社會(huì)整體的藥物治療成本的減少，可以減少藥物研究、生產(chǎn)相關(guān)的資源及環(huán)境成本（藥物對(duì)生態(tài)的影響）；3）節(jié)約患者機(jī)體因長期或大量藥物治療導(dǎo)致的體內(nèi)“自穩(wěn)態(tài)”資源過渡消耗，藥物治療常常會(huì)“殺敵一百自傷五十”，針?biāo)幗Y(jié)合減少藥物的單次用量或總用量，對(duì)于機(jī)體自穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)是極為有利的。記者：徐教授，針?biāo)幗Y(jié)合的協(xié)同作用主要體現(xiàn)在哪些方面？有哪些優(yōu)勢(shì)病種？徐教授：針?biāo)幗Y(jié)合的協(xié)同作用不外乎4個(gè)方面。1）針灸促進(jìn)藥物有效成份的吸收，針刺可以提高消化道吸收率不高的藥物有效成份的吸收，如針刺足三里可促進(jìn)口服丹參時(shí)消化道對(duì)丹參酮ⅡA的吸收，提高血藥濃度；2）促進(jìn)藥物的靶向性，如針刺可能加強(qiáng)肺部功能，增加紫杉醇在肺中的分布，針刺“肺俞”比針刺“靈臺(tái)”更能影響紫杉醇在肺臟的分布；3）針刺調(diào)節(jié)非藥物靶點(diǎn)，對(duì)主要臟器發(fā)揮保護(hù)作用，如針?biāo)帍?fù)合麻醉中，針刺可以對(duì)心臟、腦、肺、肝、腎、胃腸等重要臟器發(fā)揮一定程度的保護(hù)作用，這些保護(hù)作用，對(duì)于手術(shù)的順利完成、術(shù)后快速恢復(fù)均具有重要意義；4）減少藥物的不良反應(yīng)，促進(jìn)藥物有利作用的發(fā)揮、抑制不利作用的出現(xiàn)，使小劑量的藥物發(fā)揮較大的作用或使藥物使用周期延長。至于“優(yōu)勢(shì)病種”，我認(rèn)為目前還是提“優(yōu)勢(shì)癥狀”為好。因?yàn)槟壳拜^嚴(yán)格的臨床證據(jù)表明針?biāo)幗Y(jié)合主要還是解決一些癥狀，而不是整個(gè)疾病，比如說針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)癌癥或化療的一些癥狀有優(yōu)勢(shì)，但不能說針?biāo)幗Y(jié)合治療癌癥具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)闆]有證據(jù)說明針灸對(duì)癌癥本身有確切的療效。國內(nèi)有很多針?biāo)幗Y(jié)合提高療效的報(bào)道，幾乎都是陽性結(jié)果，但多數(shù)因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)及實(shí)施問題，證據(jù)等級(jí)不高。較嚴(yán)格的證據(jù)還是來自針?biāo)幗Y(jié)合干預(yù)癌癥及化療不良反應(yīng)的研究，已經(jīng)證據(jù)表明針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)成人癌癥患者的疼痛、疲勞、潮熱、口干、惡心嘔吐等癥狀有效，對(duì)小兒腫瘤的疼痛、疲勞、失眠、焦慮等癥狀有效。此外，有證據(jù)表明針刺聯(lián)合藥物治療帕金森病可以顯著提高總有效率，也有研究認(rèn)為針灸與標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合治療或單獨(dú)針刺可能比單用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變更有效。有一個(gè)現(xiàn)象不知道大家關(guān)注了沒有，當(dāng)代發(fā)表的很多針灸臨床研究論文，題目是“針灸治療XXX病的臨床研究”，但細(xì)看其臨床樣本描述，往往可以發(fā)現(xiàn)患者都是在“基礎(chǔ)治療”的基礎(chǔ)上加上針灸干預(yù)的，而“基礎(chǔ)治療”往往是藥物治療，這些資料算針灸的療效呢還是針?biāo)幗Y(jié)合的療效呢？另外，醫(yī)院針灸科的多數(shù)病人往往也是在多種藥物治療效果不理想的情況下到針灸科進(jìn)行

治療。從這些現(xiàn)象，我們是否可以推測“針?biāo)幗Y(jié)合”的另一個(gè)特征——藥物治療效果不理想的情況下，加上針灸可能也能獲得一些療效。有興趣的研究者可在這個(gè)方面進(jìn)行一些整理研究，或許能有意外發(fā)現(xiàn)，例如，針灸治療卒中的報(bào)告中，有多少中針灸的療效？有多少是藥物的療效？有多少是針?biāo)幗Y(jié)合的療效？記者：徐教授，請(qǐng)問如何運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合的相關(guān)機(jī)制和療效進(jìn)行研究？前景如何？徐教授：本實(shí)驗(yàn)室成立于1994年，名稱是江蘇省針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，2008年，根據(jù)針灸臨床應(yīng)用實(shí)際情況，選擇將“針?biāo)幗Y(jié)合增效減毒的臨床規(guī)律及科學(xué)基礎(chǔ)”作為實(shí)驗(yàn)室的主攻方向，成立“針?biāo)幗Y(jié)合省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”，2016年成為“針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室這些年的研究情況，我認(rèn)為有3個(gè)方面是針?biāo)幗Y(jié)合臨床與機(jī)制研究需要重點(diǎn)考慮的。1）針對(duì)藥物作用的特定環(huán)節(jié)或現(xiàn)象開展研究。我們選擇的第一個(gè)疾病是“抑郁癥”，SSRIs類抗抑郁藥物治療本病時(shí)一般需兩周以后才能起效，我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合氟西汀可以在一周內(nèi)起效，即“針?biāo)幗Y(jié)合快速起效”，并進(jìn)一步探討了這一現(xiàn)象的機(jī)制，觀察到這一現(xiàn)象與電針調(diào)節(jié)中樞β-內(nèi)啡肽相關(guān)，成果獲得省級(jí)科技成果獎(jiǎng)。2）選擇針灸治療有效的“癥狀”解決藥物不良反應(yīng)的相同“癥狀”。羅格列酮作為胰島素增敏劑在治療2型糖尿病時(shí)會(huì)產(chǎn)生體重增加這一不良反應(yīng)，針灸減肥是我們的一個(gè)長期研究方向，那么，針刺能否減少藥物引進(jìn)的體重增加？我們的研究發(fā)現(xiàn)針刺可有效降低2型糖尿病模型大鼠服用羅格列酮所致的體重增加，其機(jī)制可能是通過直接調(diào)節(jié)中樞攝食相關(guān)的PPARγ和瘦素-Stat3信號(hào)通路，這是我們教育部科技進(jìn)步獎(jiǎng)的主要成果之一。3）研究電針與藥物作用機(jī)制的差異，為發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合協(xié)同作用提供依據(jù)和線索。我們的研究表明，電針可以通過產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽、調(diào)節(jié)μ阿片受體基因（OPRM1）表達(dá)來參與鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛中藥有效成份多甲氧基黃酮（提取于柑橘屬的藥材）可作為一類μ阿片類制劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，此過程依賴ERK1/2通路和c-Fos來實(shí)現(xiàn)胞外信號(hào)向胞內(nèi)以至于核內(nèi)的傳導(dǎo)，但對(duì)OPRM1并無影響。研究者認(rèn)為，這一結(jié)論提示了電針和中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的異同，為運(yùn)用電針解決μ阿片類藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)提供了新的靶點(diǎn)。這是我們的一些具體研究中的體會(huì)，肯定不能代表整個(gè)領(lǐng)域的研究思路。至于這一領(lǐng)域的前景，我認(rèn)為是良好的。主要有3個(gè)方面的理由，一是針灸沒有明顯不良反應(yīng)的“綠色療法”特征正在被社會(huì)重視，但單獨(dú)應(yīng)用針灸對(duì)重大疾病并沒有優(yōu)勢(shì)，針?biāo)幗Y(jié)合則可以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；二是醫(yī)療觀念正在從“臨床治愈”向“健康維護(hù)”轉(zhuǎn)變，針灸解決部分“癥狀”和提高生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)正在被臨床重視；三是國家強(qiáng)調(diào)“全科醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，在中國，針灸是全科醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容之一，在全科醫(yī)療中，具有成本效益優(yōu)勢(shì)的針?biāo)幗Y(jié)合必然受到重視。