護理不良事件年終總結

2024年3月27日發(作者：海鹽博物館)

護理不良事件年終總結_2

護理不良事件是指不符合常規的護理和治療，預期結果之外所發生的非正常

事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、

輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況

一．不良事件的分級

（一）警告事件------非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久

性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的

患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能

造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復

（四）隱患事件-------由于及時發現錯誤，未形成事實二．護理不良事件報

告流程

（一）發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫生（或值班醫師）、配

合醫師及時采取相應處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上

真實記錄相關病情變化、處理及護理措施

（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單

元內通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確

定不良事件分級，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，

同時制定整改措施，通過不良時間上報系統及時上報

（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區提出督導意見，評價整改效果。

護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修

訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。三．管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理

法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵

護理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施

（二）對于主動上報他人（含院外）發生的不良事件的護理人員，應采取必

要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生

者每次獎勵100元

（三）如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不采取積極有

效措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300-

500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當月津貼及獎金。

四．護理相關安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管

路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處

3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執行醫囑錯誤等事件4.壓瘡事

件：如院內壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發生的錯誤

6.標本管理事件：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件7.其他

護理相關(不良)事件

1護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1查對制度不嚴因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不

良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸

錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量

查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯

抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影

響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、

漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結

果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口

服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未

放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度，

表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成

褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規

程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射

藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手

術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡

覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另

外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生

的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生由于護理工作平凡瑣碎，技

術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思

想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發

生。

2預防護理差錯事故措施

2.1嚴格執行護理三查七對制度。

2.2嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要

加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察

動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶

簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無

過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊

全，使搶救順利進行。

2.5各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡

的發生，降低護理風險。

2.6嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火

勿近”字樣，保證病人安全。

2.8嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通

知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，

是做好護理工作的保證。

2.10學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導

失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有

法可循。

2.11護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承

受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復

中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防

護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于

觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人

類健康事業的發展。