護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程

2024年3月27日發(fā)(作者：白色念珠菌好治嗎)

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

及流程

Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

一、護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加

痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；包括

跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他

與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

二、護(hù)理不良事件的范圍

1、 患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用

藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的

護(hù)理意外。

2、 因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間延

長或住院費(fèi)用增加等。

3、

4、

嚴(yán)重藥物不良事件或輸血不良反應(yīng)。

嚴(yán)重院內(nèi)感染。

三、不良事件報(bào)告的原則

非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。

護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本

人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)

告也可以匿名報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理

部將嚴(yán)格保密。

一、 上報(bào)內(nèi)容

包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目

分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及

后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。

二、 報(bào)告形式

1、 口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員立即向

護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

2、 書面報(bào)告：護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》

四、激勵(lì)機(jī)制

1、 鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科

室給予表揚(yáng)，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人給予保密。

2、 對主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任目擊護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)人民幣10-

50元。

3、 對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)人民

幣10-50元。

4、 不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，

但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣50-100元。

5、根據(jù)不良事件等級(jí)劃分給予責(zé)任人10—100元罰金。

五、護(hù)理人員在診療護(hù)理中做到如下幾點(diǎn)：

1.在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法

規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)

生。

3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，24

小時(shí)內(nèi)如實(shí)上報(bào)護(hù)理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少

或消除不良后果。

5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相

關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班

醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)

報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面護(hù)理不良事件報(bào)告表

和護(hù)理討論分析處理記錄。

7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由護(hù)士長登

記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當(dāng)事人對不良事件的

認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)

查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制

度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因

并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈

交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并

在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

8.對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對事件

進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工

作。

9.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理

等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措

施，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)

制訂相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意

隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度（不良事件獎(jiǎng)

罰方案）給予處理。

11.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照執(zhí)行。

護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的預(yù)防措施

1）加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。事實(shí)證明，有相當(dāng)數(shù)

量的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于責(zé)任心不強(qiáng)造成的，做為管理人員要對護(hù)理

人員加強(qiáng)責(zé)任心，使之認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)。

2）管理人員要注重調(diào)查研究，了解護(hù)理人員的思想狀況，有的放

矢的進(jìn)行幫助和教育，把預(yù)防差錯(cuò)事故的思想工作落到實(shí)處。

3）落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，使各項(xiàng)工作規(guī)范化，操作

程序化。

4）抓好易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。

易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的薄弱點(diǎn)主要有以下幾方面：

①人員方面：新護(hù)士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練

不夠、技術(shù)不熟練的人員，平時(shí)工作自侍資歷老、對年輕管理者的管

理軟抵觸的人員、責(zé)任心不強(qiáng)的人員。

②時(shí)間方面：護(hù)士人手少時(shí)；快下班時(shí)；節(jié)假日；病人數(shù)多，特

別是重病人多時(shí)；搶救工作緊張時(shí)；護(hù)士長不在班時(shí)；新護(hù)士或?qū)嵙?xí)

護(hù)士多時(shí)；人員不團(tuán)結(jié)時(shí)等等。護(hù)士長要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)提醒或采

取必要措施，以防止護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的發(fā)生。

5）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮科室、護(hù)理部、院級(jí)管理的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)

導(dǎo)必須把預(yù)防護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的工作列入議事日程，要深入

實(shí)際，切實(shí)把關(guān)。

護(hù)理不良事件報(bào)告流程

發(fā)生護(hù)理不良事件

值班醫(yī)生或分管醫(yī)

病房護(hù)士

根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理

工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)

上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)

補(bǔ)救措施

護(hù)理部

相關(guān)人員現(xiàn)場了解情

況，并跟蹤事件發(fā)展

向護(hù)理部主任匯報(bào)情

況

密

切

觀

察

病

情

變

化

上報(bào)主管院長

做

好

相

關(guān)

人

員

的

安

撫

溝

通

工

作