國家醫療器械審評專家庫審評專家推薦表【模板】

2024年3月29日發(作者：全神貫注的近義詞)

國家醫療器械審評專家庫審評專家推薦表

姓 名

性 別

出生年月

身份證號

2吋近期免冠照片

學 位

技術職稱

工作單位

行

職

電

政

務

話

真

單位地址

傳

通信地址

和郵編

電子信箱

挪移電話

專業教育

經歷(從

大專、大

學填起，

包括培訓

經歷)

在企業兼

職情況

專 業

(限選一

項)

研究方向及涉及領域(“—— ”號后為典型科目)

(不超過三項)

備注

□有源設

□電子儀器 □物理治療設備 □麻醉和呼吸設備 □體外循環設備

備類

□口腔設備 □消毒設備 □高頻、電磁場與微波技術

□光學和光學儀器 □超聲設備□聲學設備、聽力儀器

□核物理 □醫用X設備及用具 □放射治療、核醫學和放射劑量學設備

□壓力容器 □醫學檢驗設備 □磁學 □熱學、低溫技術

□工程力學 □創造工藝 □測量學、統計學

□電氣安全( ********) □軟件 □其它(請說明)

域參

□醫用材

□化學—— □無機化學 □有機化學 □物理化學 □生物化學

□分析化學 □化學工程

加

料類

技

術

審

評

的

專

業

或

者

領

斷試劑類

□細胞份子遺傳學 □其它(請說明)

□藥學

□內科

□材料—— □金屬材料 □無機非金屬材料 □高份子材料 □生物材料

□光學材料 □納米材料 □材料力學

□生物—— □細胞生物學 □微生物 □動物學 □生物力學 □組織工程

□基因工程 □免疫學 □遺傳學

□口腔科材料及器具 □眼科器具

□神經、心血管器具、血液處理材料及器具、注射輸液器具

□外科植入物和矯形器械、外科器械、計劃生育器械、敷料

□生物學試驗及評價 □其它(請說明)

□體液、血液 □微生物 □化學檢驗 □免疫、血清學

□藥理 □毒理 □制劑 □中醫藥 □其它(請說明)

□呼吸 □消化—— □胃腸 □肝膽

□神經 □心血管 □血液 □腎病—— □透析

□內分泌與代謝 □免疫、變態反應 □傳染 □其它(請說明)

□普外—— □胃腸 □肝膽 □綜合(請說明)

□神經外科—— □神經系統外傷 □脊髓脊柱疾病

□腦血管病和老年神外疾病 □腦瘤專業 □內窺鏡

□骨科—— □脊柱 □運動 □關節/關節鏡、矯形 □骨腫瘤 □小兒骨科

□創傷 □綜合(請說明)

□泌尿—— □綜合(請說明) □前列腺 □內窺鏡

□胸外—— □心血管 □介入 □內窺鏡

□移植 □燒傷 □整形 □其它(請說明)

□婦科 □產科 □計劃生育、優生、繁殖健康與不孕

□婦女保健(青春期、圍產期、更年期、心理衛生、營養)

□其它(請說明)

□新生兒—— □培養箱

□呼吸—— □呼吸機 □重癥監護 □支氣管內窺鏡

□消化—— □胃腸 □肝膽 □內窺鏡

□心血管 □腎病 □血液、傳染病 □神經 □內分泌 免疫

□其它(請說明)

□角膜、屈光/視光學、準份子激光 □青光眼、激光 □白內障、晶狀體

□視網膜、眼底、激光 □眼外傷、眼整形 □其它(請說明)

□耳科 □鼻科 □咽喉科 □其它(請說明)

□體外診

□外科

□婦科

□兒科

(內外)

□眼科

□耳鼻喉

科

□口腔科

□口腔修復、正畸、整形 □內科 □其它(請說明)

□皮膚科

□腫瘤科

□醫學影

象科

□皮膚病 □性傳播疾病 □整形、美容 □其它(請說明)

□腫瘤—— □放療 □熱療 □介入治療 □其它(請說明)

□X線診斷 □CT □磁共振 □核醫學 □超聲診斷

□心電診斷 □腦電及腦血流圖診斷 □神經肌肉電圖

□眼科電生理 □介入放射 □其它(請說明)

□輔助科

室

□血站

□麻醉

□重癥監護，護理 □理療、康復醫學、運動醫學

□病理

□臨床統計

□采血 □血液處理

□其它(請說明)

□其它(請說明)

近五年論

著，或者在

國 家級專

業刊 物上

發表論

文情況

論文名稱 刊物名稱

期卷頁

作者名次

本人保證以上信息真實、準確。

本人簽名： 年 月 日

提名專家單位：

提名專家

提名專家職稱：

提名專家簽名： 年 月

日

本表所填信息真實、準確，經我單位審核，允許推薦該成為

國家食品藥品監督管理局醫療器械審評專家庫備選人員。

專家所在

單位意見

單位(蓋章)

年 月 日

省級藥監

部門意見

單位(蓋章)

年 月 日

國家局醫

療器械審

評中心意

見

單位( 蓋章)

年 月 日

國家局

意見

單位(蓋章)

年 月 日

填表說明：

1.本表空表可以復印，可以通過【網址】下載。

2.本表可打印或者黑色或者蘭色鋼筆及碳素筆如實、認真填寫，打

印或者 手工填寫均有效，但“本人簽名”欄須本人親筆簽名。如所填

內容較 多，可以增加A4紙附頁。

3.“學位”欄中填寫獲得國家教育行政部門認可的最高學位。

4.“技術職稱”欄中填寫主管部門評定的專業技術職稱。

5.“專業及教育經歷”欄中，專業和教育經歷填寫獲得國家教育行政部

門認可的學位、專業及學習經歷。

6.“參加技術審評的專業或者領域” 為您認為最適宜參加醫療器械技

術 審評的專業或者領域， 請在所選項目前的“□”內打“ √”。“專業”欄

最多可 選一項；“研究方向及涉及領域”可選一項或者多項， 但最多不

超過三項； “備注”為您目前的具體研究內容或者課題。

7.“近5年論著，或者在國家級專業刊物上發表論文情況”欄中填寫本

人 在本專業方面已發表的代表性論著和論文。

8.“專家所在單位意見”欄：專家所在單位應具有法人資格；由專家

所在單位填寫意見，并加蓋公章。