交班記錄是指經管醫生向接管醫生交班時作的記錄。交班記錄屬于病程記錄的一部分,可續寫在病程記錄上,不另立專頁。
交班記錄的主要內容:
(1)注明“交班記錄”字樣,寫明交班時間。
(2)簡要記錄病人人院后至交班時的診治經過、病情變化、檢查情況及當前的一般情況及存在的問題。
(3)下一階段的診療計劃、檢查安排及其他注意事項。
(4)尚未執行或尚未執行完的上級醫師的指示等。
交班記錄
1996.5.24. 6:40pm
患者xxx,男,57歲,于1996. 5. 9. 6: 4Oam因“急性膽囊炎”急診入院,入院前一日因食雞蛋后突然出現右上腹疼痛,為持續性紋痛,并向右肩背部放射痛,伴惡心、嘔吐,吐出物為胃內容物,查體見鞏膜輕度黃染,右上腹壓痛明顯,可們及腫大的膽囊,局部腹肌略緊張,莫菲征陽性,T36. 9C P86次/分R18次/分BP12O/ 8omrnHg,小便色深,化驗正常,急診B超檢查提示:膽囊腫大,壁厚,毛糙,內含多個強光團(結石),診斷為“急性膽囊炎,膽囊內多發性結石”。給輸液、抗生素及利膽治療7日,腹痛癥狀消失。1996. 5. 16在硬膜外麻醉下行膽囊切除及膽總管探查術,手術過程順利,術中診斷為:“急性膽囊炎,膽囊內多發性結石,膽總管無明顯異常”。術后給胃腸減壓、輸液及抗生素治療。“T"管通暢,每日引流300m1- 350m1左右膽汁,形狀正常。今日拆線,傷口I期甲級愈合,停輸液,進食半流質軟食及服用利膽藥物后無異常。宜請接班醫生于術后第十二天夾“T',形管,兩天后行“T',管造影,若無異常后拔管。
醫師簽名:xxx