上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷及當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定，科主任或副主任以上醫(yī)師須每周查房一次。
上級(jí)醫(yī)生查房記錄的主要內(nèi)容：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診療計(jì)劃及執(zhí)行情況等。
科主任又又X主任醫(yī)師查房記錄
2003. 3. 12. 8: l5Am
患者xxx，男，47歲，因“膽結(jié)石”行膽囊切除術(shù)后兩年，入院前30無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性，伴背部脹痛，尿色深，大便色白，來(lái)院就診，門(mén)診以“梗阻性黃疽”收入住院，入院查見(jiàn)急性痛苦病容，鞏膜、皮膚明顯黃染，右肋緣下切口愈合良好，劍突右下壓痛，肝、脾不腫大，腹部其余部位無(wú)壓痛，未扣及包塊，追問(wèn)病人有皮膚接癢。實(shí)驗(yàn)室檢查Hbl4Sg/L, WBC12. 8 X 10,/L, No. 72%,肝功能試驗(yàn)正常，膽紅質(zhì).-t 2l7umol/L,直接膽紅紊l48umol/L,尿膽紅素陽(yáng)性，糞膽素陰性。xx x主任醫(yī)師根據(jù)病人病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析后認(rèn)為“梗阻性黃疽”的診斷成立，有膽道手術(shù)史，梗阻的原因可能為：①膽管殘余結(jié)石；②膽道術(shù)后肝外膽管狹窄；③膽管下端、壺腹周?chē)耙阮^腫瘤待排。應(yīng)行ERCP檢查，若有結(jié)石則應(yīng)取除或行EST，鼻膽管引流等，酌情選擇，明確診斷和治療以減黃或解除梗阻為宜。給維生素K、 10mg,肌注，2/日，靜脈給液體及抗生紊等。xxx主任醫(yī)師醫(yī)囑已執(zhí)行， ERCP商定明日進(jìn)行，已給病人及家屬談話，簽訂了“有創(chuàng)檢查／治療談話協(xié)議書(shū)”，碘過(guò)敏試驗(yàn)已作，為陰性。
醫(yī)師簽名：xxx