病歷范文

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住院病歷范文

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住院病歷范文

住院病例

姓名：xxx職業：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄

日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者

本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發熱伴下肢水腫3

天。

現病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現心慌、

氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區醫院就診，診斷為“風濕

性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”（用藥不詳）。當時能勝任

一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，

咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住

本市第二醫院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當

時無發熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心

悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發熱，除心悸、

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氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節腫痛。

曾在本市某醫院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”

每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口

服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！

增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發熱稍退，

但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在

37.s.c39℃之間，下午較高，無寒戰，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。

曾自服“APC”o.5g,一日三次，發熱稍退，但心悸、氣促加重，不

能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟

病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。

近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃

體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節痛病史。

呼吸系統：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環系統：無心前區疼痛及高血壓病史。

消化系統：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、

便血及黃疽病史。泌尿系統：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿

增多病史。

血液系統：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內分泌及代謝系統：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經系統：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統：無關節紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放

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麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長

期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。

月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血

塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現有一子，

人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發育正常，營養中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未

見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發分布正常。

琳巴結：右領下可觸及一個約1>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔

馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見

腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下

界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表

面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

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叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性

濁音。雙腎區無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無

炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動

自如。四肢關節無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷

性水腫。

神經系統：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病

理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L

（lOg寫），白細胞12X103/L（12000/mm3），中性分葉核粒細胞

0.60（60%），桿狀核粒細胞0.20（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發熱

伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前

勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、

氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發熱，

心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治

療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛,可以參加S常

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活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發熱，尿少，下肢水腫，急診

入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/8.0KPa

（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發紛，咽輕度充血，右扁桃

體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，

兩肺可聞少量水泡音。心前區搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，

心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及

SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局

限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,

質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。

腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉

40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染感謝閱讀，希望能幫助您！