最近查閱了部分電復律與電除顫方面的資料，結合實際工作中遇到的一些疑問和困惑，對資料進行了簡單整理，不是很系統，希望與戰友共同討論。本人是搞急診的，在同步電復律方面沒什么經驗，指征掌握上不是很專業。去年曾經搶救過一個室速的病人，用了一次同步電復律，除此之外都是非同步除顫了。以下內容都是圍饒心臟驟停時的電擊治療展開，主要是電除顫。
1、電復律發展簡史
1899年，Prevost和Batelli在狗身上進行心電生理學研究時發現，低能量電擊可以誘發心室顫動，而較高能量的電擊卻可以逆轉心室顫動，恢復正常節律。由此，兩位生理學家最先提出了電除顫的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用60Hz交流電對實驗犬成功除顫。1947年，德國心外科醫師Beck在開胸手術過程中為一個突發室顫的14歲小男孩成功實施胸內電除顫，從此開創了人體電除顫治療的先河。1956年，德國Zoll醫師首次使用交流電進行體外電除顫并取得成功，這是第一臺真正意義上的體外除顫儀。早期的除顫儀采用交流電，對心肌損害較大，而且限制了除顫儀的使用范圍。1962年，Edmavk及Lown進行了系統研究，改用直流電轉復心律成功，并證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效。從此，
成熟的直流電除顫器廣泛應用于臨床。伴隨著微型計算機技術的發展，近20多年來，醫學工程技術人員致力于除顫儀的小型或微型化與自動化的研究與開發，其成果包括植入式自動除顫儀（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）與自動體外除顫儀（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特別是20世紀90年代以來AED 在一些國家甚至進入了公眾推廣普及階段。《2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區域（例如，機場、賭場、體育場館）推廣 AED 項目。這項工作通常被稱作“公眾啟動除顫”（PublicAccess Defibrillation，PAD）計劃。PAD計劃就是在人員密集的公共場所與大型社區設置AED，以便于在心臟驟停發生時由熟悉AED使用的現場目擊者或“第一反應人”（通常是非專業人員），在第一時間實施除顫，從而挽救患者的生命。
在我國，1965年前主要局限地在心臟外科手術時作交流電復律，1965午后則普遍用直流電復律。自1975年在南京召開了“心臟轉復、起搏、除顫座談會”后，電復律治療心律失常已在全國各地廣泛開展。
liusydxy2012/03/30 15:
2、除顫儀的工作原理
除顫儀是一種高壓直流放電器，分為蓄電部分、放電部分、能量顯示器和心電監護儀四個部分組成。通常由220V交流電供電，經過整流濾波后獲得低壓直流電（12～15V），也能用反復充電的電池供電。電極板為一對板狀電極，可在除顫時向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監測病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，兒童所用則為70mm。除顫儀的工作步驟有兩步：①按下“充電”按鈕后，在數秒內電壓變換器將低壓直流電壓轉換成4000V以上的脈沖高壓，通過高壓繼電器向內置電容快速充電，使電容能量達到設定的能量值（如360J）；②根據操作者的指令放電，通過電極板的正極將適當的電流注入患者體內并通過負極構成回路完成放電。
自動體表除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）是一種由計算機編程與控制的、用于體外電除顫的、自動化程度極高的除顫儀。AED具有自動分析心律的功能。當電極片粘貼好之后，儀器立即對心臟驟停者的心律進行分析，迅速識別與判斷可除顫性心律（室顫或無脈性室速），一旦患者出現這種可除顫性心律，AED便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實施電除顫。AED體積小、重量輕，便于攜帶與使用，不僅專業人
員，即使是非專業人員，在經過規定的學時培訓之后，也完全可以安全、正確地掌握AED的操作方法。盡管市場上AED的品牌不同．然而它們的基本操作步驟是相同的，即開機、分析心律、建議是否電擊。現代的AED大多采用雙相波技術。
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3、電復律與電除顫的概念區分
心臟電復律（Cardioversion）指在嚴重快速型心律失常時，利用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節律的治療過程。心臟電復律可分為兩類：①同步電復律：是以患者自身心電圖中的R波觸發同步信號進行放電，使直流電落在R波下降支（即心動周期的絕對不應期），達到轉復的目的。適用于室性心動過速、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動等R波清晰可辨的異位快速心律。②非同步電復律：即電除顫（Defibrillation），適用于QRS波和T波分辨不清或不存在時（下有詳述），不啟用同步觸發裝置，除顫儀可在任何時間放電。因此，在室顫（室撲或無脈室速）時的電復律稱電除顫，而對其它快速心律失常的電復律一般稱為直流同步電復律。
4、交流與直流電復律
交流電轉復：交流電大小和方向隨時間作周期性變化，通常每秒變100次（頻率50HZ），無需分正負極。原始的除顫儀是利用工業交流電直接進行除顫的，由于難以控制發放電量，反易損傷心臟，且常會因觸電而傷亡，目前已不采用。
直流電轉復：直流電大小和方向不隨時間變化，正電荷經電阻從高電勢處流向低電勢處。先向除顫儀內的高壓電容器充電，達到設置的勢能，然后在數秒鐘內突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內，故比較安全。
有人提過這樣的問題，直流電復律是否要分清正負極？從理論上推理，電流的傳導速度極快，只要保證心肌細胞瞬間同時除極化即可，似乎跟正負極關系不大。除顫儀標有“APEX”的電極板屬陰極，標“STERNUM”的電極板屬陽極，單相波除顫器釋放單向電流脈沖，電流從心底流向心尖，而雙相波除顫儀先后釋放兩個方向的電流脈沖，提示改變電流方向同樣能除顫。現在新出的除顫儀，基本上都是雙相波的，就更不用分正負極。相較而言，除顫電極板的位置更為重要，要保證電流可以正好通過心臟，達到理想的除顫效果，同時減少電流對其他部位的損傷。除顫儀出廠時都標記了左右的，說明書也有相關說
明，建議按廠家標明的去操作。根據選擇放置位置的不同，APEX（陰極電板）放在左前胸或心尖部，STERNUM（陽極電板）放在右胸或后背。
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5、何為“同步”“非同步”
心室肌細胞在復極過程中膜電位-20mV～-55mV間為絕對不應期（任何刺激均不能引起細胞興奮）；-55mV～-60mV間為有效不應期；-60mV～-80mV間為相對不應期（強刺激才能引起細胞興奮，在此期前有短暫的易惹期（易損期），細胞在此期受刺激容易產生折返和異位心律，造成室顫等嚴重的心律紊亂。（見下圖：動作電位與心電圖的關系）
何為“同步”
易損期起止點均在T波上，在心電圖上表現為T波頂峰前30ms（約T波升支后2/3），在這一點上誘發室顫所需電量最低，而且在心室缺血時，誘發室顫所需的刺激能量比正常心臟還要低的多。為防止誘發室顫，除顫儀要采取程序控制，避免電流釋放在心室易損期的可能性。所謂“同步”，是指電流的釋放正好與R波同步。利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS
波群，以R波來觸發電流脈沖的發放，使放電發生在R波的降支或R波開始后30ms以內，即心室絕對不應期中，以免刺激落入心室易損期而引起室顫。按下除顫儀上的“同步/SYNC”按鈕，實際上是先啟動了除顫儀的自動搜索心電圖R波的程序，這時有監護功能的除顫儀在每個主波（一般是R波）上面看到有一個小點。當按下“放電”按鈕后，除顫儀不會立即釋放電脈沖，而是與R波同步放電。因此，同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來。
何為“非同步”
非同步電復律是指室顫（室撲或無脈性室速）時，已經沒有心動周期，整個心肌已無時相上的區別，也沒有QRS波，無須避開心室易損期，在任何時相均能通以高能電脈沖，無須用R波來啟動。室顫時應即刻放電，爭分奪秒為搶救贏得時間。如果除顫議在“同步”工作方式下就無法識別QRS波，不會放電（室顫+同步=不放電）。
liusydxy2012/03/30 15:
6、電極板位置如何放
除顫儀均應配有電極板，大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。電極板位置可直接影響到除顫的成功與否。兩個電極必須使心臟位于電流的路徑中心，以確保電流能穿過整個心臟。體外電復律時有四種電極板位置：①前側位（前尖位或標準位）：一個電極板放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，注意，無論如何也不要將電極放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時放電時的能量；另一個電極板放在心尖（左乳頭左側，其中心位于腋中線上），兩塊電極板之間的距離不應＜10cm，這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫；②前-左肩胛位：一個電極板放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下；③前-右肩胛位（尖后位）：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，注意避開脊柱。④前后位：一個電極板放在左肩胛下區，另一個電極板放在胸骨左緣第四肋間水平。
哪種位置最好？
2010指南新建議：前-側電極位置是合適的默認電極片位置。可以根據個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。新的數據證明，四個電極片位置（前-側、前后、前-左肩胛以及對于治療心房或心室心律失常的效果相同。
沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復自主循環為標準）的影響。
裝有植入式心律轉復除顫儀患者的體外除顫時，2005指南建議放置的電極片應距離該設備至少2.5cm，2010年指南強調放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲，應該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。與2005版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉復除顫儀，則在除顫后植入裝置可能會出現故障。一項電復律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。國內經驗做法是離開起搏器10～15cm即可。
電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因導電糊或鹽水相連而造成短路。也應保持電極板把手的干燥，不能被導電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。
當心臟手術或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。
liusydxy2012/03/30 15:
7、“有選擇”的除顫
是不是所有心臟驟停的患者都需要電擊除顫？答案是否認的。心臟驟停時有四種心律類型①心室顫動：心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續的不定形心室顫動波（下有詳述）。②無脈性室速：表現為室速波，但無脈搏。③心臟電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現為等電位線，有正常或寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現為一條直線。常見竇性、房性、結性沖動不能達到心室，且心室內起搏點不能發出沖動。
