主訴：下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。
現病史：患者10余天前無明顯誘因出現下腹部墜脹痛，呈陣發性，無放射痛，近3天 加重并伴帶下量多及陰道燒灼感，帶下呈膿性，有膽臭味，伴外陰瘙癢，無惡心、嘔吐，無 陰道不規那么流血，無惡寒、發熱，今門診以“盆腔炎性疾病”收入院，入院癥見：下腹部陣 發性墜脹痛，無放射痛，陰道燒灼感，帶下量多，膿性，有腥臭味，外陰瘙癢，周身乏力， 無惡寒、發熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，無陰道 不規那么流血，納眠可，大便調，發病以來，患者無明顯體重減輕。
既往史：否認心臟病及糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認外傷及輸血史。 否認藥物及食物過敏史。預防接種史隨當地。
個人史、月經及婚育史、家族史：生于山東省煙臺市，無特殊不良嗜好。平素月經周期 延長6-7/40-50天，量較少，色深紅，有血塊，無痛經。末次月經2012-11-15,經量色質同 前。平素白帶正常，無異味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宮產一女孩，現體健，2004 年、2005年、2010年因計劃外妊娠行人工流產3次，丈夫、父母皆體健。否認有家族遺傳 病史及腫瘤病史。
中醫望、聞、切診：神志清，精神可，體形適中，步伐穩健，面色紅潤，語音清晰，氣 息正常，舌頭大小適中，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。
上述記錄屬實，患方簽字：
體格檢查
T36.7°CP70 次/分 R17 次/分 BP 110/70mmHg
患者青年女性，一般情況尚可，發育正常，營養中等，面色紅潤，語音清晰，神志清， 精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未捫及 腫大。頭顱大小正常，毛發分布均勻。五官端正。瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等 大等圓，對光、調節反射靈敏。耳鼻未見異常，II唇色淡紅，牙齦、頰粘膜無出血，咽無充 血，兩側扁桃體無腫大。頸部柔軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對 稱，乳房發育正常，雙側乳房未捫及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區無隆 起，心濁音界正常，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹 正中見一約12cm橫行手術疤痕，無胃腸型及蠕動波，下腹部壓痛明顯，無反
跳痛，未捫及 包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音（?），腸鳴音5次/分。肛門無異常， 脊柱生理性彎曲，四肢活動自如。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射均正常, 巴彬斯基征、腦膜刺激征均陰性。
專科情況：外陰發育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內見中量黃色分泌物，宮頸1°糜 爛，無觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質韌，光滑，活動可，壓痛 明顯，雙側附件區增厚、壓痛明顯。
輔助檢查
暫缺。
初步診斷：
中醫診斷：急性盆腔炎濕熱瘀結
西醫診斷：1.盆腔炎性疾病瘢痕子宮
2012-11-22, 11： 00首次病程記錄
1.青年女性，下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。
2.下腹部陣發性墜脹痛，無放射痛，陰道燒灼感，帶下量多，膿性，有腥臭味，伴外陰 瘙癢，覺周身乏力，無惡寒、發熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、腹瀉，無陰道不規那么流 血。
3.體格檢查:T36.7°C P 70次/分R 17次/分BP 110/70mmHg, 一般情況好,心肺（-）, 腹平軟，下腹正中見一約12cm橫行手術疤痕，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，未捫及包塊。 專科情況：外陰發育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內見中量黃色分泌物，宮頸I °糜爛, 無觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質韌，光滑，活動可，壓痛明顯， 雙側附件區增厚、壓痛明顯。
4.面色紅潤，語音清晰，氣息正常，舌頭大小適中，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。
初步診斷：中醫診斷：急性盆腔炎濕熱瘀結
西醫診斷：1.盆腔炎性疾病2.瘢痕子宮
診斷依據：
1.中醫辨病辨證依據：
患者經后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內犯，傷及任帶，故有陰道燒灼感及帶下量多， 色黃，有腥臭味，伴外陰瘙癢，患者數墮胎傷腎，腎氣缺乏，血行瘀滯，瘀阻胞脈，不通那么 痛，故見下腹部疼痛，腎氣缺乏加之濕熱困遏脾土，四肢肌肉不榮，故有周身乏力，舌質暗 紅，苔黃膩，脈弦滑為濕熱瘀結之征象。
2.西醫診斷依據：
（1）下腹部墜脹痛10余天，加重伴帶下量多3天。
（2）專科情況：外陰發育正常，陰道通暢，陰道壁充血，內見中量黃色分泌物，宮頸I ° 糜爛，無觸痛及舉擺痛，后穹窿不飽滿，子宮后位，常大，飽滿，質韌，光滑，活動可，壓 痛明顯，雙側附件區增厚、壓痛明顯。
鑒別診斷：
1.中醫鑒別診斷：
（1）白濁病：尿竅流出混濁如膿之物的一種疾患，色白者謂之白濁。而帶下穢物出自陰 道，故可排除。
（2）腸癰：身熱、腹痛、白細胞增高，疼痛局限于右下腹，麥氏點壓痛、反跳痛。
（3）急性盆腔炎之熱毒熾盛證：除下腹疼痛外伴有高熱，惡寒或寒戰，咽干口苦，大便 秘結，小便短赤，舌紅，苔黃厚，脈滑數。與患者病癥不符，故可鑒別。
2.西醫鑒別診斷：
（1）滴蟲性陰道炎：陰道毛滴蟲引起的陰道炎，主要病癥是陰道分泌物增多及外陰瘙癢， 間或有灼熱、疼痛、性交痛，而無腹痛，分泌物典型特點為稀薄性、黃綠色，泡沫、有臭味， 陰道分泌物找到滴蟲方可確診。
（2）異位妊娠：表現為停經后陰道流血，多伴有突發性一側下腹痛，尿HCG （ + ）, B超 提示附件區包塊。
診療計劃：
1.婦科護理常規，二級護理。
2.完善入院相關檢查：血常規、血沉、肝功、尿常規、心電圖、陰道分泌物查支原體、 衣原體（DNA）、血HSV,陰道分泌物細菌培養及藥敏、TCT等。
3.中醫調護：避風寒，慎起居，暢情志，調飲食，適勞逸。
4.抗感染：阿奇霉素0.5g入5%葡萄糖注射液500ml靜滴qd°
5.陰道放藥：婦炎靈膠囊0.8gqn以改善陰道燒灼感及帶下量多病癥。
6.證屬濕熱瘀結，治當清熱利濕、化瘀止痛，予仙方活命飲加減，方藥如下:
金銀花20g | 當歸12g | 赤芍12g | 炙黃苗30g |
黨參15g | 三棱6g | 莪術6g | 乳香9g |
沒藥9g | 炒白芍15g | 醋香附12g | 丹參15g |
山藥15g | 懷牛膝15g | 炒白術15g | 補骨脂12g |
杜仲12g | 熟地黃18g | 廿草6g | |
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以上各藥物加水500ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后文火煎煮40分鐘，取汁200ml, 再次加水煎煮40分鐘，取汁200ml,將2次藥汁混合后分2次溫服，早晚各一次。7劑
(23/11-29/11 )<,
7.中藥灌腸配合盆腔理療以化瘀止痛改善患者臨床病癥，待陰道分泌物細菌培養結果回 復進一步指導治療。中藥灌腸方具體方藥如下：
三棱20g莪術20g延胡索20g紅花20g
桃仁20g連翹20g金銀花20g皂角刺15g
五靈脂20g
以上各藥物加水500ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后改文火煎煮至200ml,每口 1劑， 保存灌腸，日一次。7劑(23/11-29/11 )<>
8、配合燥濕止癢中藥熏洗以減輕外陰瘙癢感，中藥熏洗方具體方藥如下：
苦參30g蛇床子30g茯苓30g 黃柏15g
川椒6g薄荷9g (后下)
以上各藥物加水1000ml浸泡40分鐘后，用武火煮沸后文火煎煮30分鐘，取汁800ml, 每日1劑,外陰熏洗，日一次。7劑(23/11-29/11)
9.主任醫師看過患者，同意以上診斷及治療。
2012-11-23, 10:00主任醫師查房記錄
患者現下腹部墜脹痛同前，仍帶下量多，色黃，質稠，有異味，陰道燒灼感及外陰瘙癢 感同前，無陰道不規那么流血，無惡心、嘔吐，無惡寒發熱，無腰痛，納眠可，二便調。查體： T36.7°C, BP110/70mmHg, 一般情況好，心肺(-),腹平軟，下腹正中見一約12cm橫行手 術疤痕，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。舌質暗紅，苔黃膩， 脈弦滑。輔助檢查結果回復：血常規:WBC4.22X109/L N52.2% L40.5% HB125g/L PLT182 X109/L ESR8mm/h；尿常規：正常；子宮、雙附件B超：子宮、雙側附件區未見異常；心 電圖示正常，余結果暫未回復。主任醫師查過病人，分析病情：根據患者病史、病癥、體 征及輔助檢查結果，同意目前診斷：中醫診斷：急性盆腔炎(濕熱瘀結)西醫診斷：
1.盆腔 炎性疾病2.瘢痕子宮。本病當與異位妊娠相鑒別，后者表現為停經后陰道流血，多伴有突發 性一側下腹痛，尿hCG( + ), B超提示附件區包塊，可資鑒別。患者下腹部墜脹痛10余天， 加重伴帶下量多3天，屬祖國醫學“急性盆腔炎”范疇，患者經后，胞脈空虛，攝生不潔, 濕熱內犯，傷及任帶，故有陰道燒灼感及帶下星多，色黃，有腥臭味，伴外陰瘙癢，患者數 墮胎傷腎，腎氣缺乏，血行瘀滯，瘀阻胞脈，不通那么痛，故見下腹部疼痛，腎氣缺乏加之濕 熱困遏脾土，四肢肌肉不榮，故有周身乏力，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑為濕熱瘀結之征象。 中藥治當清熱利濕、化瘀止痛，可予仙方活命飲加減，方中金銀花性味甘寒，善清熱解毒療 瘡，為君藥。然單用清熱解毒之品，那么濕邪不去，血瘀難消，又以當歸、赤芍、乳香、沒藥、 醋香附行氣活血通絡止痛，共為臣藥。患者數墮胎傷腎，腎氣缺乏，故加用補骨脂、杜仲、 熟地、山藥、懷牛膝補腎強腰膝，考慮濕熱困遏脾土，故加用炙黃茂、黨參、炒白術補氣健 脾除濕，方中三棱、莪術、丹參養血活血，逐瘀通絡，以上共為佐藥，甘草清熱解毒，并調 和諸藥，諸藥合用，祛濕熱而不傷正，化瘀而不傷血，共奏清熱利濕、化瘀止痛之功。治療 上繼予耳穴壓豆減輕患者盆腔痛，中藥灌腸配合盆腔理療以化瘀通絡止痛改善患者臨床病癥, 配合燥濕止癢中藥熏洗以減輕外陰瘙癢感，待陰道分泌物細菌培養結果I叫復進一步指導治療。 繼續觀察患者病情變化。
2012-11-24, 10:00主治醫師查房記錄
患者現下腹部墜脹痛較前減輕，帶下后較前減少，色白，質稠，無異味，陰道燒灼感及 外陰瘙癢感同前，無陰道不規那么流血，無惡心、嘔吐，無惡寒發熱，無腰痛，納眠可，二便 調。查體：T36.TC, —般情況好，心肺(-),腹平軟，下腹部壓痛較前減輕，無反跳痛， 未捫及包塊，肝脾肋下未觸及。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查結果叵I復：血HSV： 陰性。主治醫師查房分析：患者病癥較前好轉，中藥上方繼服以清熱利濕、化瘀止痛，繼 予耳穴壓豆減輕患者盆腔痛，中藥灌腸配合盆腔理療以化瘀通絡止痛改善患者臨床病癥，配 合燥濕止癢中藥熏洗以減輕外陰瘙癢感，繼續觀察患者病情變化。
